Основната причина сред пациентите да има усещането, че цените на лекарствата в България са високи, не е тяхната абсолютна стойност, а процентът от цената, който държавата покрива. В страните от Европейския съюз средно 87% от стойността на медикаментите по рецепта се реимбурсира. Плащанията на здравните каси в Германия само за лекарства са за около 37 млрд. евро годишно. Те плащат и такситата на пациентите, които пътуват за химиотерапия, но да не се размечтаваме. В България държавата годишно дава около 873 млн. за тази цел, като в това число се включват здравната каса, държавните болници и здравното министерство, докато пациентите, въпреки че са здравно осигурени - 1.333 млрд. лв. Съвсем логично дори в България цените да са двойно по-ниски, ако пациентите плащат 60%, тежестта да е по-висока спрямо страна, където те покриват само 10%. И това, без да се имат предвид разликите в стандарта на живот.

За да отговори на скандала с високите цени на лекарствата, предишното правителство всъщност накара комисията, която следи цените, да заработи. Така се оказа, че фармацевтични компании са подали документи преди повече от месеци и години за намаляване на цените, но те не са били обработени.След като администрацията заработи, макар и не на пълни обороти и в законовите срокове, цените на част от лекарствата бяха намалени. Според изчисленията на д-р Кунчо Трифонов, регионален мениджър на IMS Health, системата за международно ценово рефериране е намалила цените на над 25% от всички продукти на пазара.

Здравната каса започна да преговаря за допълнителни отстъпки с производителите. Оказа се обаче, че при плащания от 460 млн. лв. отстъпките достигнаха едва 4 млн. лв. през миналата година. Тези отстъпки няма как да бъдат по-големи - пазарът в България е малък, а цените и без това са ниски. 

Въпреки че проблемът не е в цената, а в малкия бюджет за лекарства на Националната здравноосигурителна каса, досегашните мерки се съсредоточаваха винаги именно върху цените. Опитите за ценови гимнастики доведоха до точно два парадокса – пациентите започнаха да доплащат повече, на пазара се появиха дефицити на скъпи медикаменти, които станаха обект на паралелен износ (виж текста за паралелната търговия), а други просто спряха да се продават у нас.

Ефектът от ценовия натиск рефлектира при най-масовите лекарства – за болните със сърдечносъдови заболявания. За тях например НЗОК покрива 25% или 50% от стойността на най-евтиното лекарство. Така възрастните и въобще хората с най-често срещани заболявания получават най-оскъдно лечение. Ако през годината референтната цена на тези продукти падне, се получава парадокс. 

Произволен пример – възрастен пациент с хипертония получава от НЗОК 2.50 лв. за лекарство и доплаща 7.50. Стойността на медикамента е 10 лв. Ако най-ниската цена на лекарство в групата намалее, да кажем до 8 лв., сега пациентът получава от касата 25% от 8 лв., или 2 лв. Ако цената на медикамента му е останала 10 лв., той ще трябва да доплаща с 50 стотинки повече. Обикновено пациентите със сърдечносъдови заболявания се лекуват с поне 3-4 лекарства и доплащат минимум 20 лв. "Ако при всички тях има намаление на цената на най-евтиния продукт по каса, пациентите доплащат повече и усещането е за увеличение на цените", коментира Росен Казаков, изпълнителен директор на "БГ Фарма", сдружението на генеричните фармацевтични компании. 

Друг ефект от ниските цени е забавената регистрация на нови лекарства в България. Причината е проста – цените, по които производителите продават на българската здравна каса, би трябвало да са публични, както и при останалите европейски фондове. Така, ако един продукт се продава по-евтино в България, е логично в Германия да зададат въпрос на производителя защо не им предоставя тази цена, при многократно по-голям пазар и автоматично да му намалят цената там. Именно заради общата европейска система на рефериране фармацевтичните компании регистрират лекарства в България със закъснение и са изключително внимателни към допълнителните отстъпки, които могат да ерозират цените им на големите европейски пазари. В резултат на всичко това само през миналата година над 200 лекарства – оргинални и генерични, бяха спрени от продажба и производство за България, защото е икономически неизгодно да бъдат разпространявани. Отделно от това много нови продукти, включително и генерични, не бяха регистрирани в България – отново заради изискването за най-ниска цена. "Ние сме неизгодни за повечето производители заради ниската цена, която им срива по-важните пазари. В целия континент има натиск, но нашият е толкова силен, че те отказват изобщо да работят в България – изтеглят продукти или изобщо избягват да ги продават, което лишава пациентите от лечение", коментира Юлиан Узунов, управител на консултантската компания ТМА.

Възможните решения

Сред фармацевтичния сектор все по-упорито се говори, че новото ръководство на министерството на здравеопазването (МЗ) възнамерява да върне търговете за медикаменти обратно в министерството с мотив, че по този начин държавата ще се грижи за всички болни. През последните две години плащането на лекарствата с рецепта ставаше от здравната каса и всеки болен получава изписаното му лекарство, без да се налага да чака. При търговете на МЗ поръчките бяха за определена квота, а когато тя се изчерпеше, болницата или пациентите си ги купуваха сами. Обикновено квотите се разпределяха така, че най-търсените лекарства свършваха бързо, а от най-неизписваните имаше достатъчни количества, но пък никой нямаше нужда от тях, образуваха се листи на чакащи да бъдат включени за лечение. Ведомството беше единственото в ЕС, което се занимаваше с търговия и разпределяне на медикаменти. Пациентските организации години наред настояваха плащанията за тези продукти да се прехвърлят в здравната каса, за да може всеки нуждаещ се да получава поименно срещу протокол лечение.

Търговете породиха и протестите на болни пред здравното министерство, най-емблематичен пример на които беше покойната вече Теодора Захариева, която със свалена перука и без коса от закъснялата химиотерапия разказваше как лечението й е забавено. Последваха десетките дела срещу държавата за лишаване от животоспасяващи медикаменти, обезщетенията, присъдени от съда, които всички данъкоплатци плащаха на болните от рак, на част от тях – посмъртно. От 2007 г. досега само една от пациентските организации води 30 дела за обезщетение на пациенти, които не са получили лекарствата си навреме. Самото министерство отчиташе в документите си, че лекува между 25% и 40% от нуждаещите се.

"Трябва да се отбележи, че проблемите, произтичащи от централната доставка на онкологични лекарства от министерството, бяха преодолени. Няма ги ежемесечните липси в болничните аптеки, отлагането на терапия или купуването с лични средства на лекарства. Няма ги и десетките дела за забавено и провалено лечение", отбелязва Деян Денев, директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични компании.

На всички е ясно, че най-ниската цена изигра своята роля и трябва да бъде заменена от механизъм от типа средноаритметично между две или три най-ниски цени.

"Самата референтна система не е добър механизъм, защото води до лишаване на много пациенти от достъп до медикаменти, без да води до намаляване на цените. Пътят е гъвкаво договаряне с фармацевтичните компании, разумни лекарствени политики и алгоритми за лечение", смята Юлиан Узунов. 

"Нормално е лекарите и пациентите да искат най-доброто и механизмът, по който това може да се случи, не е ценовото сравнение. Механизмите са разумно договаряне, при което ръстът да бъде контролиран и да не поставя под заплаха финансовата стабилност на здравната каса. Основните елементи са договор, индивидуален подход – случаи, в които се дава отстъпка от един продукт за сметка на друг, компанията поема лабораторни изследвания или пък касата се договаря, че тази година ще плати лечението на 100 пациенти, а ако боледуват 120, фармацевтичната компания ще плати лечението им", предлага Деян Денев. 

Всичко това обаче ще намали плащането от касата и ще оптимизира изразходването на ресурса й, но няма да намали доплащането на пациентите. 

Според изчисленията на "БГФарма" здравната каса изразходва 25% от средствата си за плащане на лечение с генерични медикаменти и 75% - за оригинални, включително и за такива с изтекъл патент. В същото време, като брой опаковки, съотношението е обратното – 61% от купените с пари от НЗОК лекарства са генерични, а останалите – оргинални. "Проблемът обаче е, че няма публичност на данните за кои точно лекарствени групи се изразходват основните медикаменти, нито пък най-широката група от населението с хронични заболявания са покрити с напълно платени лекарства. Трябва да се случи точно това – болните да имат 100% платен пакет независимо от какво заболяване страдат и да се разгледат възможностите да се замени скъпата терапия с генерична, като по този начин се спестят средства", коментира Росен Казаков, изпълнителен директор на "БГФарма".

Истинско намаляване на цените на лекарствата може да има само с реформа на цялата система. Тя трябва да редуцира разходите за система и по този начин НЗОК да има повече средства за доплащане.От 2001 г. досега нито едно правителство не се престраши да преструктурира здравния сектор, да остойности колко струва всяка една услуга и да търси достатъчно финансиране за плащането й. Затова сега в България има 400 болници, а държавните и общинските са натрупали 600 млн. лв. дългове, 150 от които са просрочени, в "Спешна помощ" няма достатъчно лекари и тя не идва навреме с всички последствия от това, около 1000 медици годишно напускат България заради ниското заплащане, лошите условия на работа и липсата на професионална перспектива. по тази причина е много удобно, когато се заговори за намаляване на разходите в здравеопазването, да се говори за цените на лекарствата, а да се бяга по-далеч от нерешените драми и да не се търси кой определя и разпределя парите от здравни осигуровки, нито защо се източва здравната каса, нито пък кой трябва да контролира цените на лекарствата и да ги разпределя справедливо за всички болни. Кои са всички болни и дали се лекуват правилно, също не е ясно. Няма регистри за това въпреки проекти, програми и усвоени кредити. През последните четири години например, въпреки че имаше национална програма за това, не се случи дори един пилотен проект за 15 пациенти с редки заболявания, а какво остава за над 1 млн. хипертоници. 

От години е ясно, че здравната каса не покрива необходимото лечение и че парите не са достатъчни за хуманно лечение на всички нуждаещи се. В България публичните разходи са 35 евро годишно на глава от населението за домашно лечение по линия на НЗОК при средно 200 евро за Европа. Потреблението на много нови терапии е пъти по-ниско отколкото средноевропейското, а част от лекарствата изобщо не стигат до нас с години. Но, от друга страна, никой не избира кога и от каква болест да се разболее и ролята на солидарната здравна система е всеки да бъде подпомогнат, когато му е нужно. Стигмата да си болен в България е дотолкова свързана с неудобства, отделяне на огромни лични средства, административни пречки, безотговорност и сблъсък с нечовешко отношение, че всички управляващи здравния сектор от 2001 г. досега би трябвало колективно да се извиняват на пострадалите.