Докладът констатира очевидното - населението на България застарява и намалява. Към 2050 г. прогнозата е всеки трети българин да е на възраст над 65 години, а само всеки втори – в трудоспособна възраст. Прогнозите на ООН са за нетни стойности на емиграцията от 10 000 души на година до 2050 г. 

Най-стряскащото в данните на Световната банка обаче е фактът, че здравноосигурените плащат вноски и данъци, които се насочват за здравеопазване, и в същото време дават абсолютно същата сума от джоба си под формата на доплащане за лечение, консумативи и медикаменти. Така се оказва, че най-голямата финансираща институция на системата не е здравната каса, а плащанията в брой. 47% от общите разходи за здраве се покриват чрез плащания в брой, а здравната каса покрива 40%, като след нея се нареждат здравното министерство, общините и частните здравни фондове.

Така всъщност здравната система не изпълнява основната си функция - да защитава отделните лица от големи и/или неочаквани разходи за здравеопазване, които те не могат да си позволят. Според критериите на Световната банка за адекватна финансова защита плащанията със собствени средства от страна на пациентите не бива да надвишават таван от 15-20%, докато в България те са 47%, или 3.8% от брутния вътрешен продукт. Допълнителните разходи за здраве, извън вноските, са над 5.3% от общия бюджет на домакинствата през 2013 г., докато в страните от Западна Европа този процент е 3. Всяка година над 4% от населението обеднява поради допълнителните плащания.

"Тази липса на финансова защита тласка голям брой домакинства под прага на бедността – главно онези, които са близо до официалния праг на бедност, но дори и някои, които иначе биха били възприемани като заможни", констатират от банката.

Експертите правят разрез и на неосигурените, които са особен проблем за системата. По данните на българските институции техният брой е около 1.3 млн. души. Банката изчислява, че става въпрос за между 7 и 12% от населението. По изчисления на банката една трета от неосигурените вероятно биха могли да плащат своите вноски. Останалите обаче са в бедни домакинства и не могат да си го позволят.

Според Световната банка, въпреки че разполага с повече болнични легла и здравни работници от други държави със съпоставими доходи и разходи за здравеопазване, системата за осигуряване на здравна грижа в България е насочена към болниците и не е ориентирана към незаразните болести, които са основна причина за смъртност (хипертония, диабет, рак, белодробни заболявания и др.).

Предложението на здравния министър е точно промени в посока на намаляване броя на болниците и основен пакет за лечение на незаразните заболявания, напълно покрит от здравната каса. В същото време в доклада на Световната банка все още няма актюерски разчет по какъв начин неформалните плащания в брой да бъдат намалени или изсветлени.

Един от най-големите източници на плащания са лекарствата. Те представляват 37% от разходите за здраве и близо три четвърти от плащаните със собствени средства здравни услуги. Според доклада, освен че няма лекарствена политика, в момента България не е насърчила конкуренцията между генеричните лекарства, което ще й спести разходи, и не е разгледала икономическата ефективност от новите лекарства, които се включват за заплащане от НЗОК. Затова от Световната банка предлагат да се ползва целият набор от световни практики за сключване на споразумения с производителите и въвеждането на генерична политика, което е и част от програмата на управляващите.

Електронно здравеопазване, ама друг път

Според доклада към момента здравната каса няма дългосрочна стратегия за управление на ресурсите си и не разполага с основна база данни, която е съществена за управлението на качеството, разходите и рисковете. Колкото и да е странно, тя например няма база данни на осигурените, точна информация какви услуги са използвали пациентите във времето и не е добре подготвена да приеме значителни промени в работата си. Експертите констатират, че съществуващата информационна система на НЗОК след няколко години без системна поддръжка е достигнала етап, в който много от функциите й трябва да бъдат изпълнявани ръчно и е в риск от пълен срив. Така тя трудно може да стане част от електронното здравеопазване, което правителството планира и от което тя е основна част.

Другите основни проблеми са в начина, по който здравната каса взема решения за политиката си и управлява парите за извънболнично и болнично лечение, както и за медикаменти. На практика НЗОК няма никаква автономия и собствена политика – тя сключва договори с всички доставчици, получили лиценз от здравното министерство, работи по наредби, издадени от здравното ведомство, и по лекарствен списък, утвърден от независим съвет, който определя цените на медикаментите и колко да плаща НЗОК за тях. Бюджетът на касата пък се определя от Министерството на финансите. Същевременно никоя от тези институции не подлежи на отчет, не носи отговорност, нито притежава компетентност, за да гарантира, че бюджетът на НЗОК е устойчив.

"Няма доказателства, че тези решения са на основата на задълбочени икономически и финансови анализи на сегашните и бъдещите им въздействия върху бюджета на НЗОК или върху потребителите. Трябва да бъде взето решение коя институция (НЗОК, МЗ или Министерство на финансите) има финансовата власт и отговорност да се грижи за това системата да е ефикасно работеща и финансово устойчива", коментират експертите. От банката дори предлагат НЗОК да стане отдел към здравното министерство – идея, която е близка до предложението на здравния министър да върне отново мнозинството на държавната квота в управлението на здравната каса и практически да я одържави.

Всички в болниците!

Сегашното законодателство насърчава влизането в болница. Причината е, че таваните за направления за прегледи при специалисти и за изследвания са много строги и се налагат глоби на лекарите за всяко направление над техния индивидуален лимит.

"За сметка на това лекарите не получават никаква награда за каквито и да е спестявания в бюджетите си за направления. Освен това не се търси отговорност за ненужно изпращане на пациенти за болнично лечение", се казва в доклада. Според проучванията на Световната банка поне 20% от пациентите в клиника е можело да бъдат лекувани или изследвани в доболничната помощ.

Световната банка констатира, че НЗОК не може да откаже да сключи договор с болница, а в същото време броят клиники и легла продължава да расте.

"В България липсват стандартни критерии за прием в болница, в резултат на което здравните заведения приемат всички видове пациенти, а освен това болниците са силно стимулирани да отчитат максимален брой приети пациенти и да ги насочат към най-скъпите клинични пътеки", констатира банката.

Според статистиката трите най-натоварени болници в България изписват по повече от 95 пациенти на ден. В същото време в 103 от общо 353 болници се лекуват само 5% от болните. И с основание: според анализ на здравната каса от 21 095 смъртни случая от апандисит, херния и преплитане на червата 33% са можели да бъдат избегнати, което подсказва, че много болници може би не предоставят качествени услуги.

Лекари под надзор

На този фон идват и мерките, които д-р Глинка Комитов е подготвил в законопроект, който ще предложи скоро на парламента. Първата от тях е контролът на здравната каса да бъде предварителен – при приема на пациента, а не както е сега – след като лекарите отчетат лечението и представят фактура. Освен това здравната каса ще иска да проверява трудовите договори на лекарите, графиците им, отпуските им, договорите им с други лечебни заведения, какви лекарства предписват и медицинската апаратура, с която работят. Д-р Комитов ще настоява лекарите да имат само по един договор със здравната каса, а не няколко, както в момента. Освен това той иска здравната каса да проверява всички плащания на пациентите като потребителски такси, избор на лекар и екип, даренията и парите за допълнителни услуги в болниците. Вероятно по този начин управителят планира да намали активността на медиците и стимула им да приемат повече пациенти, без това да е необходимо.

Другият измерител, за който ще настоява Комитов и който е записан и в правителствената програма, е здравната каса да плаща за качество. В момента обаче няма стандарти как да се измерва то и по традиция пациентите се изписват "с подобрение", без това винаги да е така реално. Лекарите настояват, че болните могат да оценят доброто отношение, хотелските условия, но не са напълно компетентни да преценят доколко е качествено лечението. Пациентските организации са на обратното мнение. "Гражданите могат да кажат кога са доволни, има методологии, по които се изчислява удовлетвореност, и ние сме готови те да бъдат обсъдени заедно със здравната каса и лекарите. Освен това всеки пациент може много ясно да каже дали се чувства по-добре и да оцени състоянието си", коментира д-р Станимир Хасърджиев, председател на Националната пациентска организация.

Председателят на Българския лекарски съюз д-р Цветан Райчинов заяви, че е съгласен със затягането на контрола, но това няма как да стане без единна електронна система, която да работи в реално време и с контрольорите на здравната каса, които са ниско платени и в повечето случаи некомпетентни в сравнение с практикуващите лекари.

Другият голям проблем е поредният бюджет на касата със заложен дефицит от 300-400 млн. лв. в сравнение с изпълнението през миналата година, когато се наложи актуализация. Методиките за плащане слагат лимит на лекарите и болниците под нивата на лечение от миналата година, което предизвиква недоволство. Дали ще има нова актуализация ще е ясно през юни, когато се види как върви изпълнението на бюджета, съобщи д-р Комитов. Проблемът е, че засега при месечен лимит от 120 млн. лв, болниците отчитат 160 млн. лв. и е ясно, че парите няма да стигнат.

И така, диагнозата най-накрая е на масата. Лечението трябва да е бързо и всеобхватно, ако искаме да имаме шанс за нормална здравна система. Ако не, просто ще продължим да обедняваме, без да оздравяваме.