Защо министърът не дава заплати

Заплатите в болничните заведения всъщност идват основно от бюджета на здравната каса, който се пълни от здравните вноски и данъците на всички работещи. Средно 95% от приходите на болниците са от плащания по клинични пътеки. Останалите средства са от здравното министерство (за спешни пациенти) и от доплащания за избор на екип, битови условия и потребителски такси. Здравното ведомство и общините, които са собственици на болници – съответно на 65 държавни и 120 общински лечебни заведения, нямат право да субсидират клиниките за заплати, защото това е държавна помощ. Принципалите могат единствено да финансират разходи за инвестиции като ремонти и покупка на апаратура.

Заплатите на работещите в дадена болница пък се определят от нейния директор или управител, и то по методика от здравното министерство, според която държавните, а и общинските болници нямат право да увеличават основните възнаграждения, ако не са си платили дълговете. С редки изключения почти всички клиники са задлъжнели.

Към основната работна заплата медицинските екипи получават допълнителни средства за трудов стаж, за нощен и извънреден труд и т.нар. допълнително материално стимулиране (ДМС) – разпределяне на пари от клиничните пътеки като надбавка над заплатата. ДМС-то никога не е твърда сума, тъй като в различните месеци се лекуват различен брой пациенти.

Дотук изглежда, че най-сигурният начин болниците да разполагат с по-голям фонд работна заплата е да лекуват повече пациенти, и то по най-високоплатените клинични пътеки. Но има много уловки. Клиниките са с три степени на компетентност – първата означава, че отделението може да извършва най-малката по сложност медицинска дейност, а третата, че болничната клиника може да лекува най-сложните случаи. Тоест лечебните заведения с най-ниска степен на компетентност (това обикновено са малките общински болници) по презумпция са обречени на по-ниски приходи. Втората особеност е, че във всеки договор между НЗОК и болниците се лимитира колко пациенти имат право да лекуват годишно по дадено направление. Третият важен момент е, че стойността на клиничните пътеки почти не е увеличавана от поне 10 години, докато в същото време минималната работна заплата, стойността на консумативите и издръжката на лечебните заведения са скочили многократно. Здравният министър обеща, че пътеките ще се вдигнат, така към болниците ще потекат малко повече пари.

Излъга ли здравният министър

Ето защо и изказванията на премиера Бойко Борисов, и на здравния министър Кирил Ананиев по темата заплати в здравния сектор напоследък са... наполовина верни. За разлика от други години още при старта на тази общинските болници поставиха въпроса, че парите не им стигат, и получиха заедно с държавните клиники общо 30 млн. лв. от здравното министерство. Това обаче отпуши клапана и всички в сектора решиха, че ако протестират, ще постигнат увеличение на парите.

В резултат на 15 април тази година правителството гласува постановление, с което отпуска 50 млн. лв. субсидия за болниците с цел да се увеличат заплатите в тях. Впоследствие обаче действително намалява сумата на 6 млн. лв., защото се усеща, че това е непозволена държавна помощ. В замяна здравната каса е отблокирала от резерва си 50 млн. лв. за увеличаване на цените на клиничните пътеки с надежда някаква част от тези средства да се пренасочат за възнаграждения.

Междувременно един от двата синдиката - КНСБ, също организира протест с искане за достойно заплащане за медицинските сестри, а Ананиев обясни, че през следващата година средствата за болници ще се увеличат с 200 млн. лв., от които 100 млн. лв. ще отидат за заплати. Това е втора поредна година, в която бюджетът на НЗОК за болници се увеличава с подобна сума вследствие на очаквания за повече приходи от здравни вноски. Предвид схемата на финансиране в здравния сектор обаче не е ясно как тези пари ще помогнат за премахване на диспропорциите в заплащането в системата.

Ниски ли са възнагражденията

В България в момента работят 31 хил. мед. сестри, като от тях около 21 хил. са в болниците. Техният брой трябва да е двойно повече по европейските страндарти. Заради ниското заплащане през последните 10 години около 10 хил. акушерки и мед. сестри са напуснали България по данни на съсловната им организация, а средната възраст на работещите у нас е 53 години. По информация на "Капитал" от сектора средната брутна основна заплата на медицинските специалисти (сестри, акушерки, лаборанти и др.) в държавните и общинските болници е около 750 лв., а след добавки достига средномесечен размер около 1300 лв. В някои малки общински заведения обаче средното основно възнаграждение на медицинските специалисти е едва 530 лв., а с добавките трудно стига 900 лв. В същото време има големи столични или областни болници, в които основата заплата е около 1000 лв. нето, а с добавките се вдига средномесечно до над 2 хил. лв. От всички 21 хил. болнични сестри около 2 хил. са със средномесечни възнаграждения под 950 лв., и то след начисляването на добавките за извънреден труд, стаж, ДМС и т.н. Основните заплати обаче масово са под 950 лв., за каквато сума се борят част от протестиращите.

Проблемът не е в средните заплати, а в огромните диспропорции в заплащането на лекарите и сестрите в отделните населени места и видове болници. През цялата година здравното министерство оказваше директен натиск върху директорите на държавни болници да изпълняват методиката за определяне на заплатите и да разпределят справедливо средствата между всички членове на персонала, а не с акцент върху лекарите. "В много общински болници заплатите на началниците на отделения и на директора са 800 лв. месечно, всички знаем за лекари в големи университетски болници, които взимат десет пъти повече – 80 хил. лв.", коментира д-р Неделчо Тотев, председател на Сдружението на общинските болници в България.

Как парите да стигнат

Най-простият вариант средствата да стигат за всички (а те не са чак толкова малко) е да не се разпиляват. По данни на Евростат България е една от страните с най-много болнични легла на 100 хил. души население след Германия (виж графиката). И това не е учудващо предвид твърде големия брой болнични заведения в страната. От години се говори, че общинските болници със затихващи функции трябва да се закрият или да се преструктурират в спешни звена, такива за долекуване и рехабилитация или медицински центрове, но това не се случва. И един от проблемите е, че тази реформа има още две условия – първото е пътища и добре работеща спешна помощ, която да кара болните до голяма болница. В момента България не разполага с тях. Здравното министерство е започнало преоборудването на линейките и спешните отделения, но проектът не е приключил. Освен това пътищата не навсякъде са добри, а държавата вече не разполага и с медицински хеликоптер.

Второто условие е собствениците на лечебните заведения да са съгласни те да затворят врати. В година на местни избори като 2019 г. обаче нито един действащ или кандидат за кмет няма да предприеме подобно политическо самоубийство. А и премиерът Бойко Борисов вече обяви, че в мандата му болници няма да се закриват. Тоест тези, от които зависи да дръпнат щепсела на болниците на изкуствено дишане, няма да направят това. И така в страната продължават да съществуват родилни отделения, в които на година се израждат по няколко бебета, но пък режийните за ток, вода и разходите за заплати си текат. Като цяло половината от приходите на общинските болници идват от клинична пътека за лечение на болки в гърба, останалите са от пътеки за лечение на сърдечни заболявания, пневмонии или просто за пролежаване на възрастни хора. Това обаче са по-скоро социални функции, а не болница, която може да лекува тежки състояния.

Контролът от страна на здравната каса и медицинския надзор също не е особено висок. По политическа или административно немощна причина те си затварят очите пред недостатъците на някои "болници". В противен случай здравната каса щеше да къса договорите с множество клиники, в които, за да изпълнят изискванията, на щат се водят само дипломите на пенсионирани лекари и сестри, които реално не работят.

Критериите за качество на медицинската помощ също са в началото на своето зараждане. Те трябва да бъдат изработени от Агенцията за медицински надзор, която да следи как се изпълняват. Ако имаше такива, болници щяха да губят договори с касата или лицензи за системно недоизлекуване на пациенти, за увреждането им, за липсата на условия за лечение.

"Има едни медицински стандарти, които не се спазват, всеки в системата прави каквото си иска – има болници, които не обръщат внимание на пациента, има такива, които правят всякакви финансови алхимии, за да могат да лекуват. Трябва да има институции, които да се занимават с контрола и да отстраняват онези, които не предлагат качество", казва Калоян Стайков от Института за пазарна икономика.

В здравното министерство има и още две неотворени врати за помощ за заплати, която да не бъде тълкувана като държавна помощ. "Болниците могат да се включат в програмите на здравното министерство, които са част от бюджета му – за стимулиране на здравните грижи, за профилактика, за бонуси за повишаване на квалификацията. Освен това могат да бъдат вдигнати заплатите на сестрите в бюджетния сектор, както стана в училищата – ако сестрите в яслите и училищата започнат да получават повече, болниците ще увеличат заплатите, за да не се местят сестрите им в яслите", коментира Димитър Петров, бивш управител и подуправител на НЗОК, в момента здравен консултант.

Ключовата дума за сектора е реформа, за която ГЕРБ имаше 10 години, но ги пропиля.

Откъде се появиха исканията за 950 лв.

На всеки две години здравните министри сключват колективни трудови договори със синдикатите и работодателите в здравния сектор. В тях се залага рязко увеличаване на заплатите, което не се изпълнява, без да има последици като наказания или протести на лекари или сестри. Последният такъв договор беше подписан в края на миналата година, а действието му от началото на тази съвпадна с година на европейски и местни избори, в които управляващите са по-отстъпчиви и изпълняват желания за пари. Затова документът създаде фалшиви очаквания, че след като има колективен трудов договор, в който е записано, че основната работна заплата на сестрите в болниците трябва да стане 950 лв., ще има и пари, и то за най-слабо платените медицински служители – работещите в малките общински болници, медицинските сестри, акушерките и лаборантите, които започнаха спорадично да протестират.

КТД обаче обхваща около 1/5 от работещите в здравния сектор, тъй като не навсякъде има синдикални и работодателски структури, които са се присъединили към него. За останалите той дори не е задължителен. Има и вратичка в самия КТД, според която, ако някое лечебно заведение няма средства да достигне заложените в него нива на заплати, трябва да съобщи това с писмо до отрасловия тристранен съвет в сектора, без да има последствия. В самия КТД е посочено още, че нивата на заплатите в него ще бъдат достигнати до края на двегодишния период, за който той важи, а не на първия ден. Договорът обаче е политически толеранс към синдикатите, които имат големи структури в сектора.

"Обхватът на договора не е голям и може би в министерството са си направили сметка, че с увеличаването на средствата за здраве и цените на клиничните пътеки ще могат да бъдат увеличени и заплатите на част от сектора. От една страна, се съобразяват с исканията на синдикатите, от друга, с увеличаването на заплати биха могли да се справят с дефицита на медицински специалисти", коментира Калоян Стайков, икономист в Института за пазарна икономика.

Един от подписалите договора от страна на бизнеса, д-р Мими Виткова от КРИБ, допълва, че идеята е била с него да се стимулира увеличаването на заплатите, но и битката със сивата икономика. "Масово лекари и сестри се осигуряват на минимални работни заплати, а останалото получават под формата на ДМС", казва тя.

"Отказах да подпиша договора от името на общинските болници, тъй като бюджетите ни се свиват, лечебната дейност също намалява заради увеличените изисквания към болниците и тези средства няма откъде да дойдат. Заложените в КТД заплати са бомба със закъснител, защото са неизпълними и за нас, и за държавните областни болници. Много бих искал да ги дам, но нямаме такива постъпления", коментира д-р Неделчо Тотев.