Как се лекува COVID-19? Уроци от първите вълни. Част 1

Доц. д-р Петър Атанасов, завеждащ COVID отделението на УМБАЛСМ "Пирогов", пред "Капитал"

България посрещна втората вълна на коронавирусната инфекция през есента, като пропиля цяло лято, през което лекарите можеха да бъдат обучени за лечение на COVID-19, да бъдат съставени ясни протоколи как точно се лекува на базата на опита на най-добрите лекари от първата вълна, да бъдат реорганизирани болници и Спешна помощ. Цялата организация и съставянето на протоколи се случи, след като пациенти започнаха да умират по домовете си, недочакали линейки, или в линейките, недочакали легло. Според прогнозите на оперативния щаб в момента България е на прага на трета вълна и е важно да бъдат чути становищата на тези, които биха могли да се справят с нея. Даваме думата първо на доц. д-р Петър Атанасов, завеждащ COVID клиниката, посрещнала първите случаи в София, която продължи да работи без прекъсване през цялата минала година.

В сряда очаквайте част 2 - има ли в момента протокол за лечение на ковид и как лекарите научават какво да правят?

Визитка

Доц. д-р Петър Атанасов завежда клиниката по вътрешни болести на УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" от 2014 г., а от март миналата година е завеждащ COVID отделението на болницата. Завършил е медицина в Медицинския университет, София, има специалности по вътрешни болести, научна медицинска информация, клинична хематология и мениджмънт, в момента специализира спешна медицина. Доктор по медицина и доцент от 2016 г. Започва работа във вътрешно отделение на ОРБ - Кюстендил, през 1988 г., от 1992 г. работи в "Пирогов". Има над 50 научни публикации, участвал е в множество международни конгреси по специалностите си.

Цялото лято на 2020 беше пропиляно за подготовка за втората вълна на коронавируса

Вие бяхте първата болница в София, която започна да лекува пациенти с COVID-19. Как се случи, как се организирахте, как започнахте лечението, по какъв протокол - диагностичен и терапевтичен?

Дали е бил нулев пациент или пациент номер едно (за България, разбира се), както ги наричат, не мога да кажа, но при нас беше първият регистриран случай през март. Не е имало конкретен протокол по отношение на коронавирусна инфекция, и то усложнена, който към момента да е бил актуален, да е бил легален. Ние се сблъскахме с вирусна пневмония при множество подлежащи заболявания, включително диабет с късен дегенеративен синдром, застойна сърдечна недостатъчност, с дихателна недостатъчност, с наднормено тегло и на този фон вирусна пневмония, която сме лекували така, както са ни учили нашите учители. Нищо по-ново и по-различно като стратегия, с дребни тактически новости, защото това, което се случва сега, само преди 5-10 години като диагностика, като фармакологична база, може и да не е съществувало. Сега имаме съвсем нови методики за изследване и съвсем нови лекарствени форми. Но всичко е било в рамките на добрата медицинска практика, в рамките на диагностиката и лечението на вътрешните болести, нищо ново, нищо космическо, нищо извънземно, както после се оказа, че се правят опити да се издокара ситуацията.

През първите месеци беше създаден и медицински съвет, който също написа препоръки, преди да бъдат публикувани протоколи. Свърши ли ви работа някой от тези документи?

Категорично не. Разбира се, че не сме се водили нито по ухански, изгубени в превода, протоколи, нито пък впоследствие по това, което министерството се опита да събере оттук-оттам като добра медицинска практика. Спазвали сме протокола на нашите учители. Извинявайте, но в България, като се започне от педиатрите и се мине през интернистите и пулмолозите, има много добра практика за лечение на интерстициална пневмония, конкретно в случая вирусна. Но няма пневмония, която да започне от интерстициума и да не ангажира и въздухоносни пътища, тоест цялостни функционални единици на белия дроб, а често и обеми граничещи с цялостно обхващане на двата бели дроба (белият дроб е чифтен орган, тоест ляв и десен бял дроб, това имам предвид).

Вашата клиника беше ли търсена за споделяне на опит при лечение на COVID-19 и обучение, при положение че сте излекували най-много пациенти в България?

Откровено казано, бяхме търсени от колеги мислещи, работещи, такива като нас - бих използвал категорията "производители". Колеги, които приемат болен, диагностицират го и го излекуват или поне искат да го лекуват адекватно. И ние имаме загуби, но сме се борили за всеки един пациент и всяка една загуба сме приемали като лична, такава загуба винаги ни смазва, но ние сме спазвали добрата медицинска практика, а тя е заслуга на всички колеги, които са ни учили. Тези колеги са педиатрите (детските лекари), които се справят успешно в ежедневието си с вирусни пневмонии, интернистите, които имат основната заслуга сегашното положение да не се превърне в катастрофа за България, пулмолозите, които винаги са коректив в ежедневната диагностично-лечебна дейност. Нищо по-ново, нищо по-различно, с някои нюанси, разбира се. Просто се оказва, че голяма част от съвременните лъжелечители и лъжеспециалисти не са си прочели, като се започне от анатомията, патоанатомията, физиологията, патофизиологията и много още буквари, и затова се стигна до част от идиотщините в съвременните подходи за лечение на коронавирусна инфекция. Например - хидроксихлороквин, ивермектин, колхицин, ремдисивир. Конкретно при ремдесивир-гейт бих се въздържал - там има резон в мисленето, но се оказа, че не е по-ефективен, отколкото ако не го прилагаш. Рековалесцентна плазма - това е идиотията на N-та степен, това е престъпление, това е вуду-магия. Един съвременен лекар да прилага рековалесцентна плазма е експеримент на живо "в стил Менгеле", не може такъв експеримент да се прави през 21 век, мога да изброя и други такива, нежно казано, уклони.

Факт, че препоръките минаваха през обожествяване и след няколко седмици отричане на редица методи за лечение.

Да, но лошото е, че тези уклони продължават и в момента, а ние сме потърпевшите, защото вече усложненият пациент, докаран доникъде, идва в "Пирогов" или при колегите, които наистина работят - в Инфекциозна болница, в "Св. Анна" (бившата Окръжна), бих похвалил екипите, които работят там и реагират много адекватно.

Според вас в тази ситуация какво трябваше да направят държавата, съсловните и професионалните организации, за да ви подпомогнат в работата?

Администраторите, държавата, регулиращите органи трябваше да се допитат до хора, които са истински експерти, хора, които разбират от работата, а не всички те да бъдат отхвърлени още от самото начало, а да се оставят хора, които нямат хабер от тази работа да дават наклон на диагностичното и терапевтичното поведение.

Можеха да разкрият легла, да похарчат за подготовка на кадри парите, които сега се харчат за глупости. А не да закриват легла по вътрешни болести и пулмология и да твърдят, че няма нужда от такива специалисти. Не да съсипят и да докарат до такова дередже съвременната "интерна медицина". Слава Богу, ние пак успяхме да реагираме адекватно, да реагираме на тази закачка на природата, защото това е малкият знак. Когато не разбираме малките знаци, Природа, Съдба, Бог - който и да е Той, ни изпраща големи знаци.

Сега се пропука здравната система, какво би се случило при по-тежка болест с истински епидемичен характер?

Тази инфекция е сравнително милостива, ако беше един безапелационен убиец, нямаше да имаме време гащите да си обуем, нежели да създаваме щабове и антищабове. Ядосвам се.

Бяхте ли обучени вие и вашите колеги за втората вълна?

Каквото можахме, направихме в движение с подръчни материали. Цяло лято се загуби ценно време в глупави спорове и "маневри" и "игра на тронове", време, в което можеше да се подготвят личните лекари, това са хора, които имат знания и опит и с по 2-3 събирания, лекции, колегиуми... или просто казано, щяха да разберат от две думи, разменени с нас, какво да правят и щяха да бъдат много по-ефективни. Слава Богу, те много помогнаха, ако не бяха те, за да поемат част от вълната, болничната система нямаше да издържи. Можеха да се подготвят спешните екипи. В рамките на модула ПУЛСС (практически увод в лечението на спешните състояния) за обучение на спешни екипи (екипите на Спешна помощ). Вместо да бъде замразен, този модул можеше да се провежда регулярно през лятото точно с насоченост COVID-19 - да обучим спешните екипи, а не да вадят емпиричен опит по най-трудния начин.

Обучението на колегите от другите лечебни заведения беше на принципа "който се сети да ни пита". Конкретно в "Пирогов" създадохме организация, обучение, направихме си срещите с екипите, когато се наложи от 60 легла да скочим на 450, направихме вътрешен препоръчителен протокол, успяхме да създадем колаборация между екипите, защото, като се пръснат отделенията с "коронапациенти" на повече от 15 различни етажи, е почти невъзможно екипът на клиниката по вътрешни болести да консултира навсякъде едновременно. Успяхме и това да направим все пак, но ние като болничен кадрови ресурс имаме големи възможности да се справим сами.

Обаче мога само да съчувствам на колегите от провинцията - те бяха поставени в котел, пълен с гърмящи змии, с "голата" надежда, че няма да бъдат ухапани.

Какво представлява вашият вътрешен протокол за лечение и диагностика на COVID-19?

Грубо казано, стратегически подходи за диагностика и лечение (обезпечени с динамичен и ефективен мониторинг) на всеки пациент с усложнена коронавирусна инфекция с конкретните тактически, терапевтични посоки - как да се подходи, кои патологични процеси да се анализират и кои да се коригират и как конкретно да се лекува всеки пациент, с кои медикаменти със съответните показания, противопоказания. Тоест един нормален работен протокол. Той, разбира се, е отворен. Ние всеки ден се учим и продължаваме да научаваме нещо нова за хода на инфекцията при различните пациенти. Всеки пациент е отделна вселена, всеки от тях понякога успява да ни изненада с нещо ново като симптоматика, като ход на заболяването, като ефект от прилаганото до момента лечение. Освен това и ние четем, разликата е там, че когато опитът на колегите от чужбина се чете от канцеларски плъхове, изводите са едни, а когато се чете от производители като мен и колегите ми, които пряко работят COVID-19, изводите са съвсем различни. Едно е да работиш с пациента пряко и да четеш опита на други колеги, друго е да седиш в канцеларията и да премяташ статиите, правейки капитални (но погрешни) изводи и заключения. Ние първо започваме с обучение на пациентите как да дишат, как да "пазят леглото". В началото на миналия век бащата на българската пропедевтика на вътрешните болести проф. д-р Стоян Киркович е казвал, че пациент, който е тежко болен, задължително трябва да се приеме в болница и да "пази леглото". Това е израз отпреди век. Това е т.нар. "първи режим", или "червен режим", строг леглови режим. Това е режим, при който се прави дори и тоалет в леглото (имам предвид всички естествени нужди), за да "икономиса" болният и енергия, и кислород! Това е заболяване, при което всяка молекула кислород и всяка калория енергия са важни за пациента и оздравяването му. Това са много прецизни неща. Затова и при среднотежко и тежкоболните неуспехът при домашното лечение е в кърпа вързан, защото на първо място не "пазят леглото", а това е част от лечението.

Не трябва да плашим хората, защото това дава пагубни резултати - страхът води до самолечение, което е убийствено. И пак се нагнетява страх - сега с "новите щамове" - няма нов щам. Има вариации на познатия ни щам и тези вариации не са "по-заразни, по-болестотворни", слава Богу не са "истинските убийци", каквито се стараят да ги издокарат. Не разбирам защо се прави всичко това?! И ми се иска да подчертая, че нагнетяването на страх, което и в момента се случва, е заговор срещу всички нас. Иска ми се да помоля всички истински журналисти да не участват в това престъпно деяние.

Идва ли трета вълна и какво може да се направи?

Флуктуации ще има, искрено се надявам да няма трета вълна в този смисъл на думата. Разчитам много на ваксинацията, било природна, било планова, това е глобалното решение на проблемите. Надявам се плановата ваксинация да е ефективна, да доведе до изработването на имунитет. Засега сблъсъкът с вируса, преживяването на инфекцията води до добър и мога вече смело да кажа - продължителен имунитет. Ние имаме пациенти, които идват на шестия месец с продължаващо повишаване на антителата като количествена единица (към момента разполагаме с методика за качествено разпознаване и полуколичествено определяне на антителата).

Вие се подготвяте да напишете статия през април за опита си в лечението на коронавирус...

Да, през април ще имаме завършен едногодишен мониторинг при около 400 пациенти с преживяна преди година коронавирусна инфекция със средно тежки и тежки усложнения. Това са пациенти, които сме дехоспитализирали (изписали) през април на миналата година. На шестия месец при всички тях кривата на антителата е възходяща - ще видим какви ще са резултатите през април. Пациентите не са "кой знае колко", но все пак са достатъчни като брой, за да се направят значими изводи. В рамките на една година, като се започне от екзактна параклиника - тоест наблюдаваме ги и рентгенологично, и лабораторно (биохимично), и серологично (като наличие на антитела), ние наблюдаваме пациентите и чисто индивидуално клинично като физикални, а и като социални параметри - дали този човек е възстановил физическия си капацитет, дали се е върнал на работа, има ли сили да работи и да е полезен на обществото, дали се е адаптирал психически след всичко, което му се е случило. Защото това са тежко болни, при нас леки болни не са се излежавали. Мога да кажа, че в "Пирогов" лекуваме само среднотежки и тежки (изключително тежки даже) по степен заболявания - имам предвид не само "най-модерната" болест, а по принцип. Това оставя и сериозен психически отпечатък. Ние работим с тези хора и с група психолози, имаме един великолепен психиатър в болницата, който много ни помага в това отношение. Ще направим комплексно проследяване и оценяване на тези пациенти. Засега над 90% от тях са възстановени и психически, и физически и са готови да се върнат към нормалния си начин на живот, както преди заболяването. В около 10% остават отклонения, които все още се нуждаят от корекция, но това е съвсем приемливо. Пак казвам - всеки човек е различен, някои от тях са психически по-лабилни и е логично да очакваме такива последствия в рамките на една година. Ако се наложи, при такива "по-крехки" пациенти, които в края на първата година все още ни притесняват като клинично състояние и параклинични резултати, ще продължим контрола и след изтичането на тази година.

Интервюто взе Десислава Николова