Ваксината на AstraZeneca: ползите надвишават рисковете, но не и за политиците

Около 240 хил. души в България и милиони други в Европа в момента се намират в доста особена ситуация - те вече са получили първа доза от ваксината на AstraZeneca, но казусът със случаите на тромбози ги изправя пред сложен избор за втората доза: да се откажат от нея и да не завършат имунизацията; да я приемат заедно с минималния риск от усложнения; или да я заместят с РНК ваксина, каквато алтернатива обявиха, че ще предложат някои страни, вкл. България, макар че смесването на ваксините е съвсем експериментален подход.

Милиони други все още неимунизирани хора пък са изправени пред друга дилема: да рискуват с първа доза от "фаталната" AstraZeneca сега или да чакат неясно колко още за РНК ваксина - в някои държави, включително България, продуктът на британско-шведската компания е най-достъпен и разпространен в момента, докато РНК ваксините още са в недостиг.

Когато става въпрос са медицински казуси, най-доброто, което може да направим, е да се слушат експертите. Нито един регулатор не препоръчва спиране на ваксината на AstraZeneca. Напротив, без да подценяват риска, те посочват, че ползите многократно надвишават рисковете. Специалистите, до които се допита "Капитал", твърдят същото - тромбозите са изключително рядко явление, а ваксината е безопасна и ефективна. По тяхно мнение хората, които чакат втора доза от AstraZeneca, трябва да приключат спокойно процеса, вместо да разчитат на експериментални комбинации с друг вид ваксина.

Въпреки това обаче много страни в Европа, включително България, взимат "политически" решения и все повече се отдръпват от ваксината - едни я заместват, други я ограничават, а имат такива, които се отказват от нея. Процесът започна от самото начало - няколко правителства в Европа се презастраховаха, като забраниха ваксината за възрастни хора, а след това паузираха ваксинациите заради много редките случаите на тромбози за твърде дълго време. Това изостри недоверието на твърде предпазливите по темата с ваксините европейци и ще затрудни още повече и без това трудните ваксинационни кампании. Това се вижда и в България - търсенето на РНК ваксини "с връзки" е масово, а опашки пред официалните кабинети, където имунизират с AstraZeneca, почти няма. Този ефект може да се разпространи далеч извън Европа и това съвсем не са добри новини.

Проф. д-р Радка Аргирова, вирусолог:

Тромбозите са изключително рядко явление, хората не бива да имат страхове за втората доза

Нито един от регулаторите - СЗО, ЕМА, FDА, не препоръчват прекратяване на ваксинирането или неизползването на ваксината. Смутиха ме изреченията на министъра, че "на експертно равнище всички сме съгласни, че ваксината е безопасна и ефективна". Като на експертно равнище е безопасна, на какво равнище не е безопасна и ефективна и какво общо има това равнище с гражданите, които са направили първата игла и чакат да им дойде времето и да завършат пълния курс на ваксинацията? За какво се назначават тези регулаторни експерти и професионални институции, след като тяхното становище не се взема предвид? Не мога да си отговоря и си представям в какво положение са всички останали хора.

Моят съвет е хората, които чакат втора игла, спокойно да си я сложат и да завършат процеса. Тромбозите са изключително рядко явление. Аз самата съм ваксинирала собственото си семейство и продължавам да препоръчвам AstraZeneca точно на хора с диабет, сърдечно-съдови и други хронични заболявания. Препоръчвам на пациенти със склонност към кървене, операции на вените, намален брой тромбоцити и заболявания, свързани с кръвосъсирването, да не си поставят тази ваксина, всички останали нямат никакви противопоказания.

Не съветвам хората да смесват ваксините - как може при такова рядко явление да се оттегляме от AstraZeneca и да съветваме хората да използват комбинация, която никога не е изследвана, не е предлагана, не е преминала клинични проучвания. Има толкова много неизвестни и факти, които нямат общо с медицината, че съм просто възмутена от подобна дискусия.

Връзката между тромбозите и ваксината

Когато здравните власти в Австрия и Норвегия алармираха за първите случаи на необичайни тромбози и направиха потенциална връзка с ваксината на AstraZeneca, много експерти останаха скептични. Честотата на регистрираните случаи - няколко десетки на фона на десетки милиони ваксинирани, е дори по-ниска от тази, с която тромбозите принципно се срещат сред населението. Още повече че - както отбелязаха някои специалисти, високата публична чувствителност, натрупана около тази ваксина, може да изостри вниманието на клиницисти и те да докладват за проблеми повече от нормалното, което би създало впечатление, че събитията са свързани. Но хората често се разболяват внезапно и ваксината не променя това. Предизвикателството пред здравните регулатори е да направят разликата - дали хора, които са образували съсиреци след ваксинация, биха ги развили и без ваксина.

След няколко седмици проучвания европейският регулатор все пак прие, че е възможна връзка между тромбозите и ваксината, макар това да не е доказано и точната причина още да не е изяснена. Причината за позицията на ЕМА е фактът, че регистрираните тромбози са от специфичен вид - в съдове на мозъка (тромбоза на мозъчен венозен синус - CVST) и в корема (тромбоза на спланхникова вена). Макар да става дума за много малко случаи, те водят до завишен процент на тези усложнения спрямо средния за засегнатите групи, тъй като по принцип са много редки явления. За сметка на това данните за тромбози при други ваксини не показват завишен процент спрямо средния за популацията, обясни представител на ЕМА на пресконференция на агенцията миналата седмица.

Така в крайна сметка ЕМА прие, че необичайните случаи на кръвни съсиреци трябва да се опишат като "много редки странични ефекти" на ваксината на AstraZeneca.

Миналия вторник Питър Маркс от центъра по ваксините към Агенцията по лекарствата на САЩ (FDA), също е заявил в разговор с репортери, че са прегледани случаи на тромбози след ваксинации с Pfizer и Moderna. Нито един от тези случаи обаче не е тромбоза на мозъчен венозен синус (CVST), който се свързва с ваксината на AstraZeneca и Johnson&Johnson, което говори, че този страничен ефект не се проявява при РНК ваксините, а е характерен за аденовирусните, пише специализираното издание STAT.

Конкретната причина за случващото се още е неясна, макар че вече има добра хипотеза (виж карето).

Потенциалното обяснение за феномена

В научните среди се формира мнението, че причината за случващото се крие в специфичната имунната реакция при някои хора след аденовирусната ваксина. Проучвайки случаите на пациенти със съмнения за съсиреци от ваксината, експерти забелязват нещо странно - необичайно ниски нива на тромбоцити. Тяхната работа е да образуват кръвни съсиреци (например за да "запушат" мястото на кървене след нараняване), така че ниските им нива влизат в противоречие с диагнозата - липса на тромбоцити обикновено води до неконтролирано кървене, а не до тромби.

"Това състояние е рядко, но познато. То напомня много на състоянието, наблюдавано при някои хора, които получават хепарин - лекарство, използвано широко за лечение на кръвни съсиреци. По неизвестни причини шепа хора развиват имунна реакция към хепарин, което води до съсирване на кръвта толкова дълбоко, че изчерпва тромбоцитите им. Изглежда, че същата реакция в много редки случаи се провокира и от ваксината", обяснява Жан Мари Конърс, хематолог от Brigham and Women's Hospital, Бостън, цитирана от Economist.

Именно това в момента е водещата хипотеза за обяснение на случващото се. Проучванията показват, че кръвни съсиреци се наблюдават при хора с високи нива на антитела срещу тромбоцитен фактор 4 - същите видове антитела се съобщават и в редки случаи след лечение с хепарин. Това не обяснява защо ваксината кара имунната система да произвежда тези антитела или дали други ваксини могат да направят същото. Но все пак дава първа стъпка към обяснението на редкия страничен ефект.

Какъв е рискът и кой е засегнат?

Регулаторите са единодушни, че рискът е изключително нисък. ЕМА е разгледала общо 86 случая в ЕС - 62 на мозъчна и 24 на коремна тромбоза, сред 25 млн. ваксинирани с Astra Zeneca европейци (към 22 март 2021 г.). Във Великобритания са проучени 79 случаи от 20 млн. ваксинирани британци. Това фиксира риска в рамките на 3-4 на милион - изключително редки случаи.

Фаталните случаи на Острова са 19 - или 1 на милион, в Европа - още по-малко. В България засега случай на тромбоза не е официално регистриран при ваксинирани почти четвърт милион българи с първа доза от препарата.

В САЩ обявените случаи след ваксинация с Johnson&Johnson са 6 на 6.8 млн. души - около 1 на милион, а две са жертвите.

Здравни експерти посочват, че степента на риск е съизмерима с тази от по-тежки усложнения от масови лекарства като например ибупрофен, но - както отбелязват те - никой не се отказва от него, когато нещо го боли. Съизмерим е и рискът от фатална катастрофа при по-дълъг път, но малцина мислят за това, когато сядат зад волана. Здравният министър на Великобритания Мат Ханкок през седмицата посочи и друго сравнение - един дълъг презокеански полет носи същия риск от тромбоза, но хората не спират да летят.

Знае се, че по-голяма част от засегнатите в ЕС са жени под 60 г. В САЩ сигналите за тромбози след ваксината на Johnson&Johnson също са при жени на възраст под 48 г. Във Великобритания две трети от засегнатите са жени, но възрастта им силно варира - между 18 и 79 г. Европейският регулатор търси връзка с тютюнопушенето, приема на противозачатъчни, връзка с цикъла при жените и т.н., но засега нищо от това не е доказано.

В крайна сметка ЕМА предпочете да не дефинира рискови фактори като пол, възраст или здравословно състояние и да не издава специфични препоръки. Причината е, че системата за ваксинации в ЕС може да подведе за профила на засегнатите - повечето страни започнаха ваксинациите приоритетно освен с възрастни хора и с медицински персонал, сред който има много жени.

Засега случаи са регистрирани само след първа доза, но и интервалът между двете дози на AstraZeneca е голям - до три месеца, и малко европейци и британци са получили втора доза, така че рискът още не може да бъде оценен точно.

Д-р Александър Симидчиев, пулмолог:

Истерията около тромбозите е до голяма степен медиен шум

Медицинската наука казва, че страничните ефекти от ваксината на AstraZeneca са изключително редки. При положение, че регулаторните органи не са забранили ваксината, аз съм на мнение, че получилите първа игла трябва да продължат с нея имунизацията си. Още повече че странични ефекти се наблюдават до 14-ия ден от поставянето на първата доза и, ако такива е нямало, извън най-често срещаните, вероятността да се получи тромбоза след втората имунизация е минимална.

При липса на ваксини трябва да използваме всяка налична възможност. Смятам, че случващата се истерия около тромбозите е по-скоро медиен шум. Това, което се постигна с всичко това, е, че хората масово са разколебани. Това е проблемът, който трябва да бъде управляван и да се възстанови доверието към ваксинационния процес, защото в момента единствените, които са склонни да се ваксинират, са тези, които нямат нужда - по-младите и без хронични заболявания. А тези, които имат нужда, са разколебани. В старческите домове например са ваксинирани не повече от 28% от пациентите, а това са възрастни хора с множество заболявания.

Краткият ми отговор - за момента нямаме друг регулаторен подход, който да изисква да се направи нещо и всеки ваксиниран, трябва да направи и втората си доза, разбира се, стига да има желание. Нямаме на каква база да препоръчаме смесване на ваксини, защото нямаме данни как ще подейства това, а не би могло да се направи на базата на лично усещане.

Какви решения взеха държавите

Никое лекарство или ваксина не е абсолютно безрисково. Ключовият въпрос е дали носи повече полза, отколкото вреда. ЕМА е категорична, че това е факт за ваксината на AstraZeneca. "В битката с епидемията трябва да използваме всички ваксини, които имаме", каза на пресконференция миналата седмица директорът на агенцията Емър Кук. Ваксината на AstraZeneca - с ниската си цена, лесна логистика и самия факт, че е готова и налична, е много важен стълб в борбата с епидемията, подчерта тя. Така ЕМА (а също и СЗО) не препоръчва нито спиране на ваксинациите с продукта, нито прекъсване, нито пък ползването му само за определени групи.

Повечето държави в ЕС в крайна сметка възобновиха ваксинациите с AstraZeneca след временното спиране миналия месец, с изключение на Дания. В сряда страната обяви, че се отказва изцяло от тази ваксина. Редица други избраха да спрат използването й при хора под 60 или 55 г. - сред тях са Франция, Финландия, Германия, Естония, Испания, Холандия, Швеция, а също Канада и др. Регулаторите в САЩ пък паузираха използването на ваксината на J&J до изясняване на случаите, а компанията обяви, че ще спре временно доставките за ЕС. Австралия обяви, че се отказа да купува ваксината на Johnson&Johnson.

Впоследствие стана ясно, че страни като Франция и Германия планират да предложат РНК ваксина за втoра доза на част от получилите вече AstraZeneca, въпреки че засега смесването на различни типове ваксини не е изпробвано при доброволци, правени са проучвания само в лаборатории. Във Франция решението засяга около 530 хил. души под 55 г., а в Германия смяна на дози ще се предлага на имунизираните с първа доза от AstraZeneca под 60 г.

Във вторник стана ясно, че България също ще е от "ескпериментаторите", като здравният министър Костадин Ангелов обяви, че ще бъде предложена алтернативна РНК ваксина за втората доза за който желае, макар че "на експертно равнище всички сме съгласни, че ваксината е безопасна и ефективна". Възрастова граница не бе посочена.

Макар много здравни експерти да смятат, че на теория смесването на дози би трябвало да е безопасно и ефективно - или поне не виждат причини да не е, истината е, че те не могат да бъдат сигурни, защото смесване на ваксини никога не е изпробвано сред доброволци в клинични тестове. Опити са правени само в лаборатория. Няколко такива проучвания текат в момента - повечето във Великобритания, като резултати от първа фаза на микса от AstraZeneca и Pfizer ще има идния месец, а по-пълни се чакат до лятото. Започнаха опити и за комбинация между AstraZeneca с руската Sputnik V, и между Moderna и Novavax.

Дотук най-аргументирана и практична бе позицията на Великобритания, която реши да предлага РНК ваксини само за хората под 30 г. (но те до момента още не са били ваксинирани, т.е. не става дума само за втора доза), а всички вече получили първа доза от AstraZeneca ще продължат с нея. Британската агенция за регулиране на лекарствата обясни, че е направила оценка на риска от усложнението спрямо риска от смърт от ковид и ползите от ваксината са много по-големи от риска във всички възрастови групи. Рискът от смърт след ваксинация е около един на милион, докато COVID-19 убива един на всеки осем симптомно болни на възраст над 75 г. на Острова и един на 1000 при тези между 40 и 50 години. Рискът пада значително при хора под 30 г. и за тях регулаторът ще предлага само РНК ваксина, макар че дори в тази група рискът да не взима превес.

Дългосрочните последствия

В суперсвързания свят, където информацията (и паниката) пътуват изключително бързо през социалните мрежи, някои правителства очевидно опиват да се презастраховат, взимайки видимо политически решения за експертния медицински казус. Но това води към ред други проблеми.

Силно разклатено, ако не и унищожено е доверието в Европа във ваксина, която според здравните специалисти иначе е напълно годна да свърши работата си. В България и други източноевропейски страни например това бе ваксината, от която са поръчани най-много дози. Интересът към нея сега е близък до нула и страната ни се бори да завиши доставките от РНК ваксините, но това не е лесно на фона на огромното търсене. Неконсистентните действия на много държави в ЕС подхранват и антиваксърските движения. Те и без това са в подем заради бързото разработване на ваксините срещу ковид, което засили недоверието на част от хората в тях и ще забави още имунизациите.

И докато богатият свят все пак до голяма степен може да си позволи да смени аденовирусната ваксина с РНК ваксина, то по-голямата част от света няма тази привилегия. За успеха на битката с пандемията е нужна евтина и достъпна ваксина в световен мащаб. AstraZeneca бе компанията, която се ангажира да я достави, а проблемите ѝ сега са проблем на целия свят, защото - както учени вече многократно повториха - в условията на пандемия ние сме толкова защитени, колкото е защитена най-слабата страна.