Доц. д-р Петър Марков, дм: Предишно цезарово сечение повишава риска от неправилно прикрепване на плацентата
Абонирайте се за Капитал

Всеки петък икономически анализ и коментар на текущите събития от седмицата.
Съдържанието е организирано в три области, за които Капитал е полезен:

K1 Средата (политическа, макроикономическа регулаторна правна)
K2 Бизнесът (пазари, продукти, конкуренция, мениджмънт)
K3 Моят капитал (лични финанси, свободно време, образование, извън бизнеса).

Абонирайте се за Капитал

Доц. д-р Петър Марков, дм: Предишно цезарово сечение повишава риска от неправилно прикрепване на плацентата

Доц. д-р Петър Марков, дм, началник отделение "Обща и онкологична гинекология, тазова хирургия и акушерство" в "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда"

Доц. д-р Петър Марков, дм: Предишно цезарово сечение повишава риска от неправилно прикрепване на плацентата

Началникът отделение "Обща и онкологична гинекология, тазова хирургия и акушерство" в "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда" пред "Капитал Здраве"

Десислава Николова
4107 прочитания

Доц. д-р Петър Марков, дм, началник отделение "Обща и онкологична гинекология, тазова хирургия и акушерство" в "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда"

© Надежда Чипева


Във втория конкурс на вестник "Капитал" и биофармацевтичната компания AbbVie "Иновации и добри практики в здравния сектор" участваха общо 52 проекта, а в конкурса бяха представени най-големите университетски държавни и частни болници в София, Пловдив, Варна, Русе и др. Сред финалистите в него са авторски колективи, лекарски екипи, неправителствени организации и обединения на специалисти.

Конкурсът ни запозна с изключителни достижения на медицината и фармацията в България. Благодарим на участниците в конкурса, че са тук и имат силата и способностите да лекуват и помагат така. Журито беше изключително затруднено в определянето на победителите и това се случи с изключително малки разлики между проектите. Смятаме, че обществото трябва да познава още по-добре какво се случва в българското здравеопазване, голямата хирургия, голямата наука и медицината на бъдещето. Затова ще обобщим постъпилите проекти и те ще бъдат представени на читателите на вестник "Капитал" в отделно издание.

Трето място

За съдова хирургия най-често говорим при лечение на артериални или венозни заболявания. В случая става въпрос за тежко усложнение на бременност след поредно цезарово сечение – плацента перкрета, прораснала през маточната стена в съседните органи. Честотата на тези тежки случаи нараства заедно с броя цезарови сечения, преживяни от родилката и от един на 4000 преди години, те вече са по 2-3 на 1000 души.

Това е животозастрашаващо състояние и предвид артериалната кръвозагуба от 2500 мл на минута при родоразрешение и реконструкция на засегнатите органи дълги години лекарите са били изправени пред дилемата дали да спасят живота на детето или на майката.

Какво е избрал екипът? Става въпрос за 32-годишна жена, трета бременност в 31 гестационна седмица след 2 предходни цезарови сечения с плацента перкрета, ангажирала пикочния мехур и обилно кървене. След клинично обсъждане е предложено родоразрешението да се осъществи с цезарово сечение и елективна хистеректомия, в условия на ендоваскуларен контрол на кръвотока.

Методът на избор е временна интралуменна обструкция на вътрешните илиачни артерии двустранно с енодваскуларни балони, което позволява обратим и минимално травматичен за съда контрол на кръвотока. Балоните са поставени под рентгенов контрол, като общото експозиционно време е 2 минути, а дозата не превишава минималните граници. Съобразена е и антитромбозната профилактика, за да се предотврати значимо кървене. Балоните са раздути точно преди изваждането на плода, за да има максимален кръвоток към плацентата до последния момент. След това се извършват хистеректомия и пластика на пикочния мехур. Интердисциплинарният подход позволява да се извърши максимално щадяща операция в условията на изключително висок оперативен риск и да се спасят два човешки живота. Натрупаният опит разкрива нови възможности лекарите да бъдат полезни на пациентите в такива състояния. Eкипът, осъществил интервенцията, е на проф. д-р Васил Червенков, завеждащ клиниката по съдова хирургия на "Аджибадем Сити клиник болница Токуда", и неговият екип - д-р Александър Даскалов, д-р Иво Кавалджиев, д-р Диляна Горчева, д-р Емил Белински, д-р Николай Вълчев, ст.м.с. Ваня Златкова и екип професионалисти по здравни грижи заедно с екипите на отделенията по акушерство и гинекология, неонатология и образна диагностика.

Наградата получиха проф. д-р Васил Червенков и доц. д-р Петър Марков – началник на клиника по акушерство и гинекология. Отличието връчи д-р Кирил Николчев, генерален мениджър на AbbVie за България.

"Трябва да благодаря на болницата за възможността да сме заедно с тези екипи и да правим иновации", каза проф. Червенков.

"Благодаря на комисията и на колегите. Както един часовник не може да работи само с едно зъбчато колело, така и в нашата работа се налага да търсим помощта си едни на други и разчитайки на тази помощ, можем да постигнем неща, които иначе са невъзможни. Никой не е самодостатъчен. Бъдещето на медицината е в интердисциплинарността, сътрудничеството ще ни направи най-успешни", каза доц. Марков.

Доц. д-р Петър Марков, дм, завършва медицина в Медицински университет - София, през 2002 г. с отличен успех. През 2003 - 2007 г. провежда специализация по акушерство и гинекология към Катедрата по акушерство и гинекология в МУ - София - СБАЛАГ "Майчин дом". През 2007 г. придобива специалност акушерство и гинекология. През 2009 г. печели конкурс за асистент към Катедрата по акушерство и гинекология на МУ - София. Обучава студенти по медицина и стоматология, лектор е на курсове за следдипломно обучение и квалификация към МУ - София. От същата година работи като АГ специалист в Първа клиника по гинекологична, тазова и ендоскопска хирургия към СБАЛАГ "Майчин дом". От 2012 г. обучава специалисти по здравни грижи и акушерки като преподавател във Факултета по обществено здравеопазване към Медицински университет - София. През 2015 г. придобива образователна и научна степен доктор, а през 2017 г. - академична длъжност доцент. Има над 180 научни труда, включително публикации и цитирания в реномирани чуждестранни списания с висок импакт фактор в областта на акушерството и гинекологията. От 2018 г. е началник отделение "Акушерство, обща и онкологична гинекология, тазова хирургия" към "Аджибадем Сити клиник болница Токуда", София. Доц. Марков е член на Българското дружество по акушерство и гинекология, Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията; Българска асоциация по онкогинекология.

Разкажете ни повече за случая, с който спечелихте награда?

Пациентката е жена на млада възраст, която е прекарала преди това две цезарови сечения и в настоящата бременност се установява още доста рано в хода на бременността, че плацентата се развива ниско в долния утеринен сегмент и прораства към предната маточна стена - тази, която е към пикочния мехур и където фактически са били осъществени предходните цезарови сечения. Тъй като там неминуемо има изтъняване на мускулната тъкан на маточната стена, тази зона не е най-подходящото място да се образува плацента. При пациентката плацентата прораства през цялата дебелина на маточната стена и достига до стената на пикочния мехур, като навлиза включително в самата стена на мехура. Това нещо се визуализира както на ехограф, така и впоследствие на ядрено-магнитния резонанс, който се направи в 26-27 гестационна седмица.

Пациентката реално няма клинични оплаквания, защото тази плацента, която вече е прекомерно прикрепена, не може да се отлепи, както се случва при другите ниско прикрепени плаценти и това отлепяне понякога води до кървене. Докато при нея поради това, че има абнормно прикрепване - фактически няма отлепяне, няма кървене, няма симптоми. Ние знаехме всичко това предварително, че така ще се случи и че нещата не са толкова оптимистични. При тези случаи нагласата е, че директно се прави цезарово сечение с хистеректомия без опити да се екстрахира плацентата, защото всеки такъв опит води до драстична кръвозагуба, която не може да бъде овладяна.

Въпреки решението за хистеректомия подозирахме, че все пак ще има по-обилна кръвозагуба. Не беше възможна типичната дисекция между матката и пикочния мехур, тъй като там има плацента. В някакъв участък ние трябваше да резецираме точно тази част от плацентата, която е към пикочния мехур. Поради тази причина се свързахме с колегите съдови хирурзи и предложихме да помислим за някакъв опит за временно намаляване на кръвотока към таза с цел да има контрол на кръвозагубата по време на операцията.

Това не е толкова просто за осъществяване поради няколко причини. Първо, има бебе. Ако ние спрем кръвотока по-рано, отколкото е необходимо, то може да загине, защото тази кръв отива до бебето. Второ, тези катетри, които се слагат в съдовете, с които се раздуват балончетата и се прекъсва кръвотокът, са свързани с инфузия на хепарин, за да няма образуване на тромби. Хепаринът допълнително засилва кървенето, а множество венозни съдове така или иначе се отварят при една голяма тазова операция. Фактически има две взаимно противоречащи си явления. От една страна, намаляване потока на артериалната кръв, но, от друга страна, засилваме венозното кървене заради хепариновата инфузия, която трябва да бъде намалена до минимум, така че да няма кой знае какво кървене, но пък и да няма образуване на тромби. Защото, ако няма хепарин, ще се образуват тромби. Това е някакво острие, по което вървиш и не знаеш дали е правилно да направиш една стъпка наляво или надясно.

Всичко това беше планирано, говорено, обсъждано. Сравнявано с опита на колеги от чужбина, защото това се е случвало и други пъти. Операцията мина добре. Бебенцето беше добре. Роди се недоносено в 34-35 седмица, но съвсем зряло. Пикочният мехур се отвори, защото нямаше друг начин. Плацентата беше прираснала към стената му, наложи се да се направи пластика на стената на пикочния мехур. Операцията приключи с премахването на матката.

Зачестяват ли такива случаи в практиката?

Счита се, че предишно цезарово сечение повишава риска от неправилно прикрепване на плацентата при следваща бременност. Това е така, но реално при нас вече има около 15 документирани случая с такава плацента преди. Не чак толкова тежки, както при тази пациентка, но всичките са с тотална плацента превия, т.е. изцяло покриваща вътрешния отвор на маточната шийка. От тях само 4 са след предишно секцио. Оказва се, че не е 100-процентова тази истина, а по-скоро е вярно, че при почти всички случаи с плацента превия има някаква манипулация върху кухината на матката и в тази категория влизат дори и кюретажите. Тоест почти всички жени са били след някакъв кюретаж – дали за аборт по желание или за спонтанен аборт, такъв по медицински показания. Абразиото или кюретажът се считат за по-висок рисков фактор за плацента превия, отколкото предишното секцио. Но има едно голямо но. Жените, които преди са били с цезарово сечение и при следваща бременност имат плацента превия, са с много по-голям шанс да се стигне до премахване на матката. Такива случаи завършват много по-трагично, отколкото тези, които не са били с предишно цезарово сечение, и в това няма спор. От тези четири случая на плацента превия с предходно цезарово сечение – при две от жените се стигна до хистеректомия (цифрите не са статистически значими, но такива случаи са редки). На следващата акушерска конференция ще представим трета серия на този сериал.

Как се справяте с пациентките, които много държат да раждат с цезарово сечение?

Първо - никога не съм убеждавал една жена да си направи цезарово сечение, ако при нея няма медицински причини. Но винаги съм казвал, че ако една жена няма желание и мотивация да роди нормално, ако тя не е подготвена предварително за всичко това, което се случва по време на едно нормално раждане, и за начина, по който тя трябва да съдейства в хода на раждането, в отделните му етапи, и ако ние държим и напъваме тя да роди нормално, то в един момент се стига до секцио в хода на раждането, просто нещата не се случват. Ако я е страх от всяка контракция, от всяка следваща контракция, ако я е страх от усилията по време на напъните, когато максимално трябва да дадеш всичко от себе си, за да завърши вторият период на раждането, в един момент раждането спира поради една или друга причина.

А това може ли е да вследствие на упойката?

Упойките, които се прилагат в съвременното акушерство, например епидуралната аналгезия, имат за цел единствено да се намали болката, без да се понижи моторната функция. Жената пак трябва да напъва, тя е тази, която трябва да роди бебето. И като каже на пълно разширение "аз не мога повече, искам секцио", се получава една ситуация, в която бебето хем е в най-лошата позиция, защото главата е в стеснението на таза, то не може да седи дълго време там, жената спира да съдейства и се стига до вакууми, форцепси – ситуации, които са свързани с нормалното раждане, но не са нормално раждане.

Увеличава ли се средната възраст на родилките, които раждат за пръв път, според вас? И има ли своите рискове?

Да, като цяло се увеличава, но зависи до голяма степен от етническата принадлежност, която разглеждаме. Правил съм хистеректомия на 13-годишно момиче след второ раждане. Имаше животозастрашаваща постпартална хеморагия - кървене, което не можеше да се овладее и трябваше да се премахне матката, на 13-годишна възраст. Така че зависи какво разглеждаме като контингент, но сред една част от обществото възрастта за първо раждане се увеличава и това е проблем наистина, защото не е едно и също една жена да роди на 25 години, да роди на 30, на 35, на 45. Раждането не е едномоментен акт. Отглеждането на детенцето след раждането е процес, който също изисква много. Увеличаването на възрастта носи по-високи рискове от увреждания за майката и детето - това е доказано и дори няма нужда да се аргументира. С всяка година, особено след 35-ата година нататък, рисковете както от вродени аномалии, така и от съпътстващи заболявания, усложнения на бременността, усложнения, свързани с раждането, се увеличават и то не е линейно, а експоненциално, т.е. кривата не е слабо изразена, а доста плашеща.

Но пък, от друга страна, медицината напредва както в диагностичен план, така и в чисто терапевтичен. Ние се борим срещу тези проблеми, по-рано се установяват аномалиите, все по-сигурно се доказват без инвазивни средства, това ни дава възможност по-рано да прекъснем една такава бременност, ако се налага. Борбата с усложненията също има напредък в диагностичен и терапевтичен план като видове манипулации, медикаменти и т.н.

Интервюто взе Десислава Николова

Във втория конкурс на вестник "Капитал" и биофармацевтичната компания AbbVie "Иновации и добри практики в здравния сектор" участваха общо 52 проекта, а в конкурса бяха представени най-големите университетски държавни и частни болници в София, Пловдив, Варна, Русе и др. Сред финалистите в него са авторски колективи, лекарски екипи, неправителствени организации и обединения на специалисти.

Конкурсът ни запозна с изключителни достижения на медицината и фармацията в България. Благодарим на участниците в конкурса, че са тук и имат силата и способностите да лекуват и помагат така. Журито беше изключително затруднено в определянето на победителите и това се случи с изключително малки разлики между проектите. Смятаме, че обществото трябва да познава още по-добре какво се случва в българското здравеопазване, голямата хирургия, голямата наука и медицината на бъдещето. Затова ще обобщим постъпилите проекти и те ще бъдат представени на читателите на вестник "Капитал" в отделно издание.

Трето място

За съдова хирургия най-често говорим при лечение на артериални или венозни заболявания. В случая става въпрос за тежко усложнение на бременност след поредно цезарово сечение – плацента перкрета, прораснала през маточната стена в съседните органи. Честотата на тези тежки случаи нараства заедно с броя цезарови сечения, преживяни от родилката и от един на 4000 преди години, те вече са по 2-3 на 1000 души.

Това е животозастрашаващо състояние и предвид артериалната кръвозагуба от 2500 мл на минута при родоразрешение и реконструкция на засегнатите органи дълги години лекарите са били изправени пред дилемата дали да спасят живота на детето или на майката.

Какво е избрал екипът? Става въпрос за 32-годишна жена, трета бременност в 31 гестационна седмица след 2 предходни цезарови сечения с плацента перкрета, ангажирала пикочния мехур и обилно кървене. След клинично обсъждане е предложено родоразрешението да се осъществи с цезарово сечение и елективна хистеректомия, в условия на ендоваскуларен контрол на кръвотока.

Методът на избор е временна интралуменна обструкция на вътрешните илиачни артерии двустранно с енодваскуларни балони, което позволява обратим и минимално травматичен за съда контрол на кръвотока. Балоните са поставени под рентгенов контрол, като общото експозиционно време е 2 минути, а дозата не превишава минималните граници. Съобразена е и антитромбозната профилактика, за да се предотврати значимо кървене. Балоните са раздути точно преди изваждането на плода, за да има максимален кръвоток към плацентата до последния момент. След това се извършват хистеректомия и пластика на пикочния мехур. Интердисциплинарният подход позволява да се извърши максимално щадяща операция в условията на изключително висок оперативен риск и да се спасят два човешки живота. Натрупаният опит разкрива нови възможности лекарите да бъдат полезни на пациентите в такива състояния. Eкипът, осъществил интервенцията, е на проф. д-р Васил Червенков, завеждащ клиниката по съдова хирургия на "Аджибадем Сити клиник болница Токуда", и неговият екип - д-р Александър Даскалов, д-р Иво Кавалджиев, д-р Диляна Горчева, д-р Емил Белински, д-р Николай Вълчев, ст.м.с. Ваня Златкова и екип професионалисти по здравни грижи заедно с екипите на отделенията по акушерство и гинекология, неонатология и образна диагностика.

Наградата получиха проф. д-р Васил Червенков и доц. д-р Петър Марков – началник на клиника по акушерство и гинекология. Отличието връчи д-р Кирил Николчев, генерален мениджър на AbbVie за България.

"Трябва да благодаря на болницата за възможността да сме заедно с тези екипи и да правим иновации", каза проф. Червенков.

"Благодаря на комисията и на колегите. Както един часовник не може да работи само с едно зъбчато колело, така и в нашата работа се налага да търсим помощта си едни на други и разчитайки на тази помощ, можем да постигнем неща, които иначе са невъзможни. Никой не е самодостатъчен. Бъдещето на медицината е в интердисциплинарността, сътрудничеството ще ни направи най-успешни", каза доц. Марков.

Доц. д-р Петър Марков, дм, завършва медицина в Медицински университет - София, през 2002 г. с отличен успех. През 2003 - 2007 г. провежда специализация по акушерство и гинекология към Катедрата по акушерство и гинекология в МУ - София - СБАЛАГ "Майчин дом". През 2007 г. придобива специалност акушерство и гинекология. През 2009 г. печели конкурс за асистент към Катедрата по акушерство и гинекология на МУ - София. Обучава студенти по медицина и стоматология, лектор е на курсове за следдипломно обучение и квалификация към МУ - София. От същата година работи като АГ специалист в Първа клиника по гинекологична, тазова и ендоскопска хирургия към СБАЛАГ "Майчин дом". От 2012 г. обучава специалисти по здравни грижи и акушерки като преподавател във Факултета по обществено здравеопазване към Медицински университет - София. През 2015 г. придобива образователна и научна степен доктор, а през 2017 г. - академична длъжност доцент. Има над 180 научни труда, включително публикации и цитирания в реномирани чуждестранни списания с висок импакт фактор в областта на акушерството и гинекологията. От 2018 г. е началник отделение "Акушерство, обща и онкологична гинекология, тазова хирургия" към "Аджибадем Сити клиник болница Токуда", София. Доц. Марков е член на Българското дружество по акушерство и гинекология, Българската асоциация по ултразвук в акушерството и гинекологията; Българска асоциация по онкогинекология.


Благодарим ви, че четете Капитал!

Вие използвате поверителен режим на интернет браузъра си. За да прочетете статията, трябва да влезете в профила си.
Влезте в профила си
Всеки потребител може да чете до 10 статии месечно без да има абонамент за Капитал.
Вижте абонаментните планове

0 коментара

Нов коментар

За да публикувате коментари,
трябва да сте регистриран потребител.


Вход

С използването на сайта вие приемате, че използваме „бисквитки" за подобряване на преживяването, персонализиране на съдържанието и рекламите, и анализиране на трафика. Вижте нашата политика за бисквитките и декларацията за поверителност. OK