Д-р Дениз Бакалов: Все повече млади жени страдат от автоимунни заболявания на щитовидната жлеза

Визитка Д-р Дениз Бакалов e асистент и главен административен лекар в Клиниката по ендокринология на УМБАЛ" Александровска". Завършва МУ- Варна, през 1996 г., след което започва работа в Общинската болница в Исперих. След спечелен конкурс става клиничен ординатор по вътрешни болести към Катедрата по вътрешни болести на МУ - София. Придобива специалност по вътрешни болести през 2002 г. След това започва работа в Клиника по ендокринология на УМБАЛ " Александровска" и придобива специалност "Ендокринология и болести на обмяната" през 2006 г. Има квалификационни курсове по клинична ендокринология, ехография на щитовидна жлеза, инициален курс в областта на клиничните проучвания - OCDEM, Оксфорд, Великобритания, обучителен курс на IOF в Лион, Франция, обучителен курс в STENO - диабетен център, Копенхаген, Дания. Член е на Българското дружество по ендокринология, Българското дружество по клинична остеодензитометрия, Европейското дружество по ендокринология и на Експертен съвет по реклама към ИАЛ.

Д-р Бакалов, каква част от населението у нас е засегната от заболявания на щитовидната жлеза и кои са водещите диагнози?

- Те са доста чести и по различни статистики у нас, в Европа и в САЩ, в зависимост от районите и дефицита на йод – имало ли е такъв в миналото, компенсиран ли е, делът на боледуващите варира между 10 и 15% от цялото население. Като вземем предвид, че диабетът засяга 7-8% от цялото население в България, се вижда, че значително повече хора страдат от заболявания на щитовидната жлеза. Същото е и за цяла Европа. В евросъюза има страни, където йодният дефицит все още не е изкоренен. У нас СЗО го прие за изкоренен преди няколко години. Йодната профилактика започва през 50-те години на ХХ век - при децата и с йодиране на солта, вследствие на което йодният дефицит бързо се преодолява. Отбелязва се и тенденция за рязко намаляване на възлестите образувания на щитовидната жлеза. По-нататък през годините обаче се забелязва тенденция за увеличаване на автоимунните заболявания на щитовидната жлеза.

Абонирайте се за Капитал

Четете неограничено и подкрепяте усилията ни да пишем по важните теми

Какъв е "профилът" на тези пациенти? Има ли тенденции за "подмладяване" на щитовидните заболявания у нас и в развитите страни?

- Заболяванията могат да се разделят на 2 основни типа: засягащи по-възрастни хора, над 65 г., които не са обхванати от йодна профилактика, живеят в ендемични райони като Рило-Родопския масив, Сливенския Балкан, в някаква степен Стара планина и Пиринска Македония, където преобладават струми (гуши) на щитовидната жлеза. Немалка част от тях са възлести, токсични струми – които предизвикват тиреотоксикоза.

Другата група са предимно млади жени, в детеродна възраст. Единият пик на автоимунните заболявания на щитовидната жлеза като базедова болест, тиреоидит на Хашимото обичайно е около 20-30 г., а другият – около 50 г., при менопаузата. Тогава е заради пренастройката на хормоналния баланс на организма, падат нивата на половите хормони, включват се компенсаторни механизми и при наследствена предразположеност може да се отключи автоимунитетът. Тази група, на по-младите жени, е доста по-голяма от тази на възрастните хора, защото обичайно родителите им имат история на такъв тип заболявания. Премахната е щитовидната жлеза например, но не се е знаело, че е тиреоидит на Хашимото. Днес при това заболяване се провежда консервативно лечение и само в отделни случаи се пристъпва към операция.



Има ли увеличение на автоимунните заболявания сред жените или само така ни се струва, защото всеки има познати с такива диагнози?

- Има увеличение определено, в клиничната ми практика почти всеки ден идват по няколко жени с вече открито заболяване.

Заради какви симптоми се отива на лекар?

- Обичайно това са отпадналост, сънливост, неработоспособност, косопад, чупливи нокти, оточност, необяснимо покачване на теглото - без промени в хранителния режим, отоци сутрин по лицето и крайниците. Това кара пациента да отиде при личния лекар, а личните лекари вече са доста ориентирани в тази посока и могат да направят първоначални скринингови изследвания. Те включват измерване на нивото на хормона TSH и на антителата на щитовидната жлеза – тиреоглобулинови (ТАТ) и микрозомални (МАТ). Особено важно е да се профилактират хора, в чиито семейства има такива заболявания.

От каква възраст?

- След 18-годишна възраст, когато е приключил пубертетът и младите жени навлизат в детеродна възраст.

Препоръчвате ли масов скрининг?

- До момента нито едно ръководство на водещите асоциации – европейската и американската, не го препоръчва за всички, а само за рисковите групи. Това са хора с фамилна обремененост или които в детството са имали проблем. Автоимунните заболявания на щитовидната жлеза зачестяват и могат да се разделят на 2 големи групи – тиреоидит на Хашимото и базедова болест и възлести заболявания.

Има и по-малка група възпалителни заболявания (подостър тиреодит на Де Кервен), които имат сезонност и са свързани с пиковете на вирусните инфекции. При тях водещият симптом е остра болка в шийната област до степен да не може да се пипне мястото, повишени маркери на възпалението. Обичайно протича с тиреотоксично състояние, защото се получава деструкция на жлезата – голяма част от клетките й се унищожават, складираните хормони се освобождават и предизвикват тиреотоксично състояние. То е обратимо, може да се излекува изцяло при правилна терапия. Основното лечение е дълго – поне 6 месеца, с кортикостероиди. Мнозина не искат да ги прилагат и в резултат се стига до рецидиви.

По-различни ли са оплакванията при мъжете?

- Българският мъж, както знаем, е издръжлив и рядко ходи на доктор. Отива, когато положението е сериозно и засяга ежедневните му навици, а тогава обикновено фазата на заболяването е напреднала. Проявите на щитовидните заболявания при мъжете са и по-завоалирани, например при хипофункция на жлезата намалява окосмяването по лицето, по слабините, налице е еректилна дисфункция. Обратно, тиреотоксичното състояние – със свръхпроизводство на щитовидния хормон, има по-драматична изява, човек отслабва много и получава тахикардия. Затова и често отива първо при кардиолог, но кардиолозите се сещат какво е и изпращат при нас. Сред мъжете по-скоро няма увеличение на този тип заболявания.

Какви са причините за хипофункцията на щитовидната жлеза? Има ли нови, свързани със съвременния начин на живот?

- Най-честите причини за хипофункция са автоимунните заболявания, начело с тиреодит тип Хашимото. Заболяване за цял живот, при което има генетична предразположеност и някакъв фактор на средата – вирусна, бактериална инфекция, физически или психически стрес, отключва тези кодирани гени за свръхпроизводство на тези автоантитела. Около 5% от хората с Хашимото са късметлии – показват положителни антитела, но хормоните им остават в норма цял живот. Също малка група може да имат преходна тиреотоксикоза, която може да остане недиагностицирана, след което следва преминаване в хипофункция (по-често) и по-рядко нормална функция. При повече от 90% от хората с тази диагноза обаче е налице блокираща функция на антителата, постепенно спира производството на хормони. Самата жлеза не изчезва напълно, но е заменена от съединителна тъкан. Провежда се заместително лечение със синтетичен хормон на щитовидната жлеза, за да се компенсира хипофункцията.

При хиперфункция човек губи килограми, хиперактивен е, а жените придобиват и един бляскав поглед, енергични са и мъжете започват много да ги харесват.

Вие разпознавате ли ги на външен вид - че са не просто атрактивни, а имат проблем с щитовидната жлеза?

- Да, защото автоимунните заболявания засягат и очите, погледът е много характерен. Има определено напрежение в него. Самите пациенти са твърде активни, не могат да си намерят място.

Каква е ролята на стреса като фактор за проблеми с щитовидната жлеза?

- Обикновено той е отключващ фактор. При изключително стресови ситуации, които продължават дълго, се отключва закодираното заболяване. Още повече и при натрупване на струмигенни фактори – свръхконсумация на храна, например морски дарове с високото им йодно съдържание, или целина, ряпа, зеле, пресни орехи. Свръхконсумацията на йод извън йодираните продукти, както и приемът на хранителни добавки, съдържащи йод, е възможен отключващ фактор. За възрастен човек дневната нужда от йод е 100 - 150 микрограма, за жена в детеродна възраст и бременна – 200 - 250 микрограма.

Увеличават ли се този тип заболявания, включително злокачествените, в България по обективни данни? Аварията в Чернобил фактор ли е за такова увеличение?

- Няма категорични доказателства за пряка връзка, всичко може да се предполага. Делът на младите жени със заболявания на щитовидната жлеза се увеличава. При тях са особено чести автоимунните заболявания на жлезата.

След аварията в Чернобил реално са увеличени диагностичните възможности – с повече апаратура, по-добра лаборатория, по-добро обхващане на населението от специалисти. Може би и затова откритите заболявания на щитовидната жлеза нарастват. От друга страна, съобщава се за повече открити злокачествени заболявания на щитовидната жлеза, което също до голяма степен се дължи на подобрената диагностика. Има много нови методики и в лабораторната диагностика, и в образната, които вече се прилагат и у нас. Пряка причинно-следствена връзка с аварията в Чернобил може да се търси при увеличената честота на злокачествените заболявания на щитовидната жлеза. Статистически те са повишени в последните 20 години в цяла Европа и особено в страните, за които се смята, че са най-засегнати от последствията от Чернобил – Швеция, Германия, Полша, Беларус и др.

През вашата призма България не е чак толкова засегната, така ли?

- По исторически данни у нас е имало немалко замърсяване в резултат на аварията в Чернобил и особено в южните части на страната, Рило-Родопския масив, Североизточна България и в по-малка степен Софийския регион и Северозападна България. Според статистиката у нас не може да се каже дали и заболяванията са увеличени, но честотата на злокачествените заболявания е между 2.5 и 4% от всички възли на щитовидната жлеза. Значи, ако грубо 1 милион българи по статистика имат болести на щитовидната жлеза, то около 4% от тях може да имат злокачествени възли на жлезата.

Може ли да се постигне дълготраен добър контрол върху двете основни диагнози на щитовидната жлеза само чрез определен хранителен режим? Как се отнасяте към безглутеновото хранене?

- Зависи каква е степента на увредата. Да, популярен сред хората е т.нар. автоимунен протокол, който проповядва безглутеново хранене и избягване на млечните продукти заради лактозата, но няма доказателства от големи проучвания, че безглутеновата диета би довела до излекуване или трайна ремисия при автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Безглутеновата диета има място най-вече при доказана глутенова ентеропатия, което е автоимунно заболяване с друга локализация. При определени хора това помага, няма да навреди. Безглутеновата диета спомага да намаляване на теглото, но в европейските и американските препоръки няма такава част. Първичната причина за автоимунните заболявания е генетичната предразположеност. Контролът се постига с лекарства. Хипофункцията на щитовидната жлеза се контролира много по-лесно.

Влияят ли се от вредни навици като пушенето?

- То вреди, защото в тютюневия дим има много вещества, които са стимуланти на автоимунитета. Вследствие на пушенето се обостря например ендокринната офталмопатия – при автоимунните заболявания на щитовидната жлеза се засягат очите. Няма по-вреден външен фактор от пушенето при всякакъв вид заболявания на щитовидната жлеза и особено при автоимунните.

Кои от модерните подходи в храненето са рискови за здравето на щитовидната жлеза? Как се отнасяте към масовото залитане към хималайската сол например?

- Залитането към хималайска сол е модерна, но недобра тенденция в последните 5 - 10 години. Тя не съдържа йод, а липсата на йоден прием води до недостиг, особено при децата. Щитовидната жлеза е отговорна за психоемоционалното развитие на децата, за растежа на костите, за развитието на централната нервна система, на нейните опознавателни и мисловни механизми. Тежкият йоден дефицит едно време се е наричал ендемичен кретенизъм. Не твърдя, че консумацията на хималайска сол би довела до изоставане в нервно-психическото развитие, но при крайности в хранителния режим има огромен риск да се стигне до такъв нежелан резултат. При възрастните йодът участва в много ензимни системи и обменни процеси в организма, незаменим елемент. Възможно е при трайно такова хранително поведение у жени в детеродна възраст да се стигне до недостиг на йод за поколението с неблагоприятни последици. При бременни може да има катастрофални последици. Младите жени не бива да консумират хималайска сол, а да употребяват йодирана.

Какво бихте препоръчали на хората, които искат да запазят добро качество на живот до късна възраст?

- Привърженик съм на умерените двигателни и хранителни режими, които водят до контролирано сваляне на тегло и контролирано поддържане. Всички залитания, например високобелтъчна - нисковъглехидратна, храна не бива да продължават дългосрочно. Скоро в нашата клиника имахме пациентка на 31 г., тежи 189 кг, която преди 2 години в резултат на нисковъглехидратна високобелтъчна диета, или т.нар. диета на Дюкан, е свалила 75 кг. След това спира този режим и качва 90 кг отгоре. Играта в телесното тегло води до тежък хормонален дисбаланс, това става неусетно и в дългосрочен план натоварва най-вече сърдечно-съдовата и дихателната система. Екстремното затлъстяване много трудно се повлиява само с хранителен режим и двигателна активност. Възможно е, но човек трябва да бъде изключително търпелив и последователен. Тегло 100 кг се сваля от порядъка на 3 години. По принцип се препоръчва сваляне на около 2 кг месечно. Метаболитните клетки имат памет, "превъзпитанието" иска време и упоритост.

Много модерната кетогенна диета – с много мазнини, води до сваляне на тегло за сметка на течностите, вдига холестерола, натоварва екстремно бъбреците, предизвиква чернодробна стеатоза. Стеатозата вече е първа причина за чернодробна цироза в САЩ, след като вирусните хепатити и алкохолната консумация са овладени.

Вашият личен пример какво включва?

- Стремя се да имам поне 3 хранения на ден, макар това да е трудно в ежедневието. Трябва да има закуска – 25-30% от общото количество храна за деня, половината от това количество да е на обяд, и не повече от 20% да е вечерното хранене, и то през светлата част на денонощието. Нужна е и физическа активност. Ако обядът е 500 - 600 ккал, те се зануляват с 4000 до 6000 крачки интензивно ходене, а за отрицателен баланс са нужни 8000 до 10 000 крачки. По-лесно е да се свалят калориите.

Джънкфуд допускате ли от време на време?

- Случва се, с децата най-вече. Каквото ядат другите деца, това иска всяко дете, и моето включително. Боря се с личен пример, разбира се. За съжаление лесният достъп до висококалорийна храна обрича децата на проблеми с теглото. Едно стандартно меню във верига за бързо хранене съдържа 800 ккал. Каквото и да прави, детето не може да ги изразходи. За сравнение - 1 час баскетбол "гори" 600 ккал. Затлъстяването в детска възраст се проектира в диабет, метаболитен синдром и затлъстяване в зряла възраст. Най-лошото е, че вече откриваме диабет 2 тип при 14-15-годишни деца. Не може дете в 3-и клас да тежи 80 кг.

Кои ще са ендокринните заболявания на близкото бъдеще?

- Диабетът, затлъстяването и метаболитният синдром. До 2025 г. хората с диабет в света ще бъдат около 600 млн., основно за сметка на Индия и Китай, където преминаването към западен стил на живот и хранене се отразява с екстремно увеличение на диабета. Населението у нас вече е с висока степен на информираност, но начинът ни на работа и живот не оставя време за спорт, а здравословното хранене е много трудно. Шансът на децата е да се научат на култура на хранене и физическа активност, като знаят, че бързите въглехидрати на всекидневна база водят до катастрофа. Ендокринните заболявания на съвремието носят риск и за репродуктивното здраве на младото поколение.

Интервюто взе Анна Василева