Академик проф. д-р Иван Миланов: Постковидният неврологичен синдром отшумява от един до три месеца

Председателят на Българското дружество по неврология и директор на Университетската болница по неврология и психиатрия "Св. Наум" пред "Капитал Здраве"

Академик проф. д-р Иван Миланов
Академик проф. д-р Иван Миланов
Академик проф. д-р Иван Миланов    ©  Надежда Чипева
Академик проф. д-р Иван Миланов    ©  Надежда Чипева

Визитка

Академик проф. д-р Иван Миланов, дмн, е изпълнителен директор на Университетска болница за активно лечение по неврология и психиатрия "Св. Наум" - София, от 2001 до 2010 г. и отново от 2012 г. до момента. Той работи в университетската болница от 1988 г., като междувременно изпълнява длъжността заместник-ректор на Медицинския университет - София (2004 - 2008 г.), и заместник-министър на здравеопазването (2010 г.). Академик Миланов има клинична специалност по неврология, социална медицина и здравен мениджмънт, специализирал е двигателни нарушения в Канзаския университет - САЩ, и е специализирал лечение на главоболие в Университета на гр. Павия - Италия. Академик Миланов е доктор на медицинските науки от 1997 г., професор по неврология от 2001 г., през 2012 г. е избран за член-кореспондент на БАН, а през 2015 г. - за академик. Автор и съавтор е на 21 монографии, 39 учебници и ръководства по неврология, 53 глави в ръководства и учебници. Председател е на Българското дружество по неврология, Българското дружество по главоболие и болка, Българската асоциация по двигателни нарушения и множествена склероза, Българската асоциация по клинична електромиография, заместник-председател на Българската асоциация по невропротекция и невродегенерация. Член на борда и касиер на Европейското дружество по главоболие (EHS), представител на България в Европейската федерация на неврологичните дружества (EFNS) и Световната федерация по неврология (WFN), член на съвета на Европейския комитет за лечение и проучвания на множествената склероза (ECTRIMS), член на Нюйоркската академия на науките (NYAS), Международната асоциация за изучаване на болката (IASP), Международната асоциация за двигателни нарушения (Movement Disorders Society).

Получи ли болката нови измерения по време на COVID-19?

Ако я разглеждаме в по-широки измерения - да, определено. По време на ковид боледуването е възможно пациентът да има главоболие, много често - болки в гърба, общо казано - мускулни симптоми, които са характерни за всяко вирусно заболяване и се получават при грип, т.е. те не са нещо специфично. Мисля, че в случая повечето хора се притесняват много от постковидния синдром, който вие, журналистите, нарекохте с цветущото име "мозъчна мъгла", което е красиво, аз го харесвам. Въпреки че този термин не е измислен точно за COVID-19, той изключително много му приляга. Постковидната мъгла е едно наистина интересно състояние, при което не болката излиза на преден план. На преден план при него са т.нар. когнитивни нарушения, при които пациентът е малко объркан в ежедневието, разбира се, не толкова, колкото при деменция. В този случай бих цитирал мои пациенти, които ми разказват, че отварят хладилника и не знаят какво търсят вътре. Когнитивните нарушения са дребни изменения, които обаче затрудняват живота, особено ако човек ходи и на работа. Много често постковидният синдром освен с мозъчна мъгла е съпътстван отново с болки в мускулите, в гърба и най-често - с главоболие. Главоболието много, много често се отключва след COVID-19. Става дума за т.нар. тензионно главоболие. То всъщност е главоболие, свързано с някакъв стрес или с депресия, и понеже, безспорно, една голяма част от пациентите се страхуват от COVID-19 и дори и да го карат леко, те се притесняват какво ще им се случи. Това отключва в много случаи това тензионно главоболие, което те свързват с вируса, но всъщност е последица от страха от вируса.

В над 50% от случаите на преболедувалите, с които съм разговаряла, съществува такова главоболие...

Аз още от сутринта виждам и чета новини кой е починал, колко души са си отишли, смъртността в България за съжаление е висока. Но ако в този момент човек е болен и чете такива новини, естествено е да се притеснява. Така че много хора боледуват и след това идват за помощ с този постковиден синдром.

За колко време отшумява той?

По принцип отшумява и без лечение. Ако говорим за мозъчната мъгла, правихме наблюдение в две посоки. Едната посока беше да включим медикаменти, които подобряват кръвообращението на мозъка. Изхождайки от идеята, че постковидният синдром малко или много влошава мозъчното кръвоснабдяване, оксигенацията на мозъка, което пък води до влошаване на когнитивните функции. Не мисля, че успяхме да постигнем голям ефект с тази група лекарства, може би защото всъщност това са някакви остатъчни феномени, които имат малко по-сложна патогенеза и не са толкова елементарни, както си ги представяхме в началото.

Второто направление, в което се опитваме да помогнем на част от нашите пациенти, е прилагането на антидепресанти, които да повлияват тревожността и страха. И като че ли там имаме успех, особено ако пациентът има тензионно главоболие, защото разполагаме с антидепресанти, които са създадени специално за тензионно главоболие. Но така или иначе, дори пациентът да не се лекува, симптомите отшумяват средно за между един и три месеца, рядко това състояние продължава шест месеца.

Вие бяхте една от първите болници, които се срещнаха с COVID-19 челно. Какво се промени в работата ви и състоянието на вашите пациентите през последните две години?

Това не всеки го помни. Не само това, ние бяхме една от първите затворени болници заради случай на пациент с коронавирус. Мисля и че първият пациент, който почина, беше наш. Аз помня много добре тази жена. И третото - това беше първият пациент с COVID-19, който дебютира с мозъчен инсулт. След това се научихме да тестваме веднага за COVID-19 всеки пациент с инсулт и се оказа, че съвсем не е рядко явление една от първите прояви на COVID-19 при по-възрастни пациенти, при пациенти с множество рискови фактори, да е точно това. Така от самото начало ние вече знаем, че COVID -19 предизвиква инсулт. И тези случаи никак не са малко.

Второто, което се случва сравнително често, е енцефалопатия. Това е едно състояние, подобно на мозъчната мъгла, за която си говорихме, но то е много по-тежко изразено. То се демонстрира по време на боледуването, дължи се на влошено кръвоснабдяване на мозъка, на промяната на кръвоносните съдове и протича с доста изразени когнитивни нарушения. Някои пациенти казват: "Ние не помним един епизод от време, примерно един месец по време на боледуването, бяло петно ни е, не знаем какво се е случвало в този един месец." Това е острата енцефалопатия по време на ковид. Тя не е чак толкова честа, вероятно се случва при около 20% от пациентите. Принципно е доброкачествено състояние, което отминава и не оставя дълготрайни следи. Ние сме наблюдавали много такива пациенти, при които с времето настъпва пълно възстановяване на всички мозъчни функции, такива, каквито са били.

Забелязвам, че при пациентите с епилепсия зачестяват припадъците, което се дължи на два фактора. Първият е, че често се намира някой, който да посъветва пациентите да не си пият лекарствата за епилепсия, докато пият лекарства за COVID-19. А вторият фактор е, че метаболитните изисквания към мозъка нарастват по време на COVID-19 и медикаментите вече не се оказват достатъчни. Не толкова често срещано е, но също се случва.

Това са най-честите усложнения.

Естествено пациентите с Паркинсонова болест карат по-тежко COVID-19, защото заради нея са с нарушени движения и с проблеми в откашлянето. И аз много настоятелно съветвам тези пациенти да се ваксинират, те нямат противопоказания за ваксината, могат да се ваксинират напълно спокойно.

След това стигаме до двете автоимунни неврологични заболявания. Първото - миастения гравис, при което е много рисково пациентът да изкара ковид, защото миастенията е състояние, в което функциите на мускулите, откашлянето, преглъщането са по принцип на кантар, независимо че са компенсирани с медикаменти. Настояваме тези пациенти да се ваксинират, ваксината не пречи на автоимунното заболяване, но се надяваме, че ако са ваксинирани, ще изкарат по-леко ковида и съответно няма да имат дихателните усложнения, които всеки миастеник може да получи и без ковид.

Второто автоимунно заболяване, което обхваща най-голямата ни група от пациенти, е множествената склероза. Нашите пациенти с множествена склероза (МС) много се вълнуват и непрекъснато се интересуват за подробности около пандемията. Много отдавна се доказа, че не е противопоказно ваксинирането на тези пациенти с всички възможни ваксини, включително и за грип, стига тя да не е свързана с атенюиран, омаломощен вирус. Когато стигнем до ваксините за COVID-19, ще кажем, че двете РНК ваксини, с които разполага България в момента, нямат никакви противопоказания за имунизация на пациенти с множествена склероза. Но има едно "но" - ако тези пациенти приемат лекарства за лечение на МС, те трябва да се консултират със специалист преди ваксината, защото трябва да има различно отстояние във времето между ваксинацията и приема на техните лекарства, защото някои от лекарствата могат да попречат на изграждане на имунния отговор. Така че не е възможно пациентът да получава кортикостероиден курс, както правим по време на пристъп на множествена склероза, и да се ваксинира, защото реално ще бъде намалена активността на ваксината. Има и други лекарства, които пациентите пият за модифициране на хода на заболяването, и за всяко от тях има различно отстояние, което в общи линии варира от 4 седмици до 4 месеца от приема на лекарството до ваксинацията. Като се консултира и съобрази терапията, аз също препоръчвам на нашите пациенти да се ваксинират.

Ще се върна, разбира се, на затварянето на болницата при първия локдаун. Тогава с разпореждане от здравните власти затворихме цялата болница, изписахме всички болни, оставихме медицинските екипи у дома, само аз идвах на работа и се чудех какво да правя по цял ден. Една глупава ситуация, но на никой не му беше ясно какво да прави при случай на COVID-19. Една година след това нещата са много различни - сега тестваме пациентите, които имат нужда от лечение, приемаме ги и спокойно ги лекуваме. Имаме си заделени легла за пациенти с COVID-19 и е сравнително лесно, защото отделението е в отделен блок от болницата и няма как да бъде пренесена заразата. Работим много, продължаваме лечението, нашите пациенти са с хронични заболявания и не бива и няма как да бъдат оставени 1-2 години без прием в болница и лечение.

Да, спомняме си първия шок след локдауна и как със съпругата ми се обръщахме с гръб, ако срещнем човек на улицата, за да не ни зарази. Всички се сблъсквахме с неизвестен вирус в реалния живот и в професията си. Въпреки че сега не сме толкова уплашени, дистанцията е необходима. Аз познавам много хора и имам пациенти, които прекараха COVID-19 по два пъти. Освен това човек може да бъде ваксиниран заради това да кара заболяването безсимптомно и все пак да заразява. За съжаление ваксината, както казваше дядо ми, не е пенкилер. Тя помага, но не 100%, нищо в медицината не е 100%.

Забави ли се диагностиката и лечението на неврологични заболявания по време на пандемията според вас?

В някои случаи да, и то не за друго, а защото пациентите се страхуват да ходят в болница. Аз смятам, че специално за неврологичните заболявания нямаме проблеми от страна на поставяне на диагнозата от лекарите, но пациентите се страхуват. Вчера преглеждах пациентка с паркинсон, която не се чувства добре, лекарството не й е достатъчно, но въпреки това ми казва, че две години не е смеела да отиде на лекар от страх да не се зарази. От тази гледна точка имаме известно влошаване в диагностиката и проследяването на пациентите, но ако сравним тази година с миналата, в която никой не смееше да пристъпи прага на болницата, имаме положително развитие - хората започнаха вече да разбират, че не може да се пазят до безкрайност и да не се лекуват, и вече идват на преглед в болницата. Освен това ние се научихме да ги тестваме, за да не внесем инфекцията като вътреболнична при нас. Така че през 2021 г. процесът по лечението на нашите пациенти вече се развива несравнимо по-добре.

Имаше ли нови открития в терапията на неврологичните заболявания през периода на пандемията?

Първо бих искал да отбележа, че всяка такава криза стимулира развитието на медицината, независимо от негативните си черти, и аз смятам, че терапията на вирусните заболявания, която досега беше изтикана на заден план, ще се развие изключително много. Ето, вече имаме две нови антивирусни лекарства срещу COVID-19, вероятно ще бъдат последвани от още други. Същото е и с различните видове ваксини.

При нашите заболявания, например в множествената склероза, работата също продължава и тази година очакваме два нови медикамента. Единият е много дълго чакан от нас, защото е за пациенти с т.нар. вторично прогресираща форма на МС. На практика всички пациенти с множествена склероза след различно дълъг период от време, но средно около 10 години, преминават във вторично прогресираща форма на заболяването, за която досега нямаше лекарства. Това е първото лекарство и ние възлагаме много големи надежди на него, за да продължим да имаме реален инструмент да лекуваме нашите пациенти.

За съжаление такива кризи като COVID-19 са крайно неприятни, но, от друга страна, те винаги тласкат науката и медицината много напред.

Прави впечатление, че през годините неврологичното дружество, което оглавявате, не страда от роене, вътрешни противоречия и битки, както това се случва с много дружества по специалностите, и неврологичната общност е единна. Как успяхте, какво се случва във вашето дружество?

Тази констатация чувам и от много други хора и много се радвам, че никога не сме се цепили. Винаги ми е малко неприятно, като видя лекари да се карат помежду си, в дружествата, този лидер, онзи лидер и всеки, искащ да води бащината дружина. Ние трябва да бъдем единни, защото ако не сме, всички губим от разделението. Няма рецепта за това как ние успяхме. Може би се дължи и на факта, че винаги съм се опитвал да създам в дружеството условия не някого да диктува нещо, а всички съвместно да взимаме решения, да се допитваме до другите хора, всеки да се чувства значим. Това ми се струва най-важното, защото ако някой потиска една група лекари в дружеството, те ще си намерят друг лидер и ще се отделят.

Освен това ние имаме традиция да поддържаме и развиваме неврологичната школа. Преди много години, по време на специализацията си в чужбина, научих, че един професор не представлява нищо, ако не си създаде хора последователи. И аз съм се стремил през всичките тези години първо да имаме много силни контакти с известните професори в Европа и в САЩ, където е по-трудно поради различни причини. Реално на всеки наш конгрес присъстват най-видните в момента специалисти по различните неврологични заболявания в Европа и всеки от нашите млади колеги може да се докосне до тях, да разговаря с тях, да обсъжда практиката си, да се учи. Бил съм свидетел на толкова ентусиазъм и радост у колегите на нашите събития, които много емоционално изразяват признанието си, че могат да се срещнат с най-известните световни специалисти по множествена склероза например. И да, разбираема е радостта им, то е съвсем същото като да споделиш любовта си към киното с любимия си световноизвестен актьор, който да ти преподаде тайната как да играеш също толкова добре. Младите хора чакат с особено нетърпение кого ще поканим на годишния ни конгрес и какъв опит ще споделим.

Вие сте една от специалностите, в която като че ли няма голямо текучество?

Да, нямаме голямо текучество. Разбира се, мога веднага да изброя четирима добре обучени и талантливи лекари, които се насочиха към компаниите за клинични проучвания на лекарства, където заплащането безспорно е по-високо. Ние няма как да си го позволим. Но специално в нашата болница се опитваме да даваме всички възможности на младите хора да работят и да се обучават, да участват в клинични проучвания, в проекти, да лекуват. Предполагам, че никой не е крайно доволен от заплатата, дори хора, които получават 10 пъти повече от нас, не са доволни. Това е човешка черта. Няма какво да си говорим, заплащането в държавните болници е ниско и в годините ръстът му изостана много. Сега сме изправени пред ситуация, в която няма лекари, и това е процес и в Германия, чиито лекари заминават да работят в САЩ. където заплатите са седем пъти по-високи, отколкото в Европа. Това е проблем, който ще се задълбочава, както и този с дефицита на медицински сестри. С лекарите сме малко по-добре, отколкото със сестрите, но пак виждаме, че не са достатъчно около битката с COVID-19.

В такъв случай разполагате ли с всички терапевтични инструменти, за да лекувате спокойно, и какви са цените на клиничните пътеки, по които получавате заплащане за лечението на пациентите ви?

Точно оттам идва ниското заплащане. За да се повиши заплащането на целия персонал, което е изключителният ни стремеж, трябва да се повишат цените на клиничните пътеки. В неврологията някои от тях са смешни - имаме клинична пътека от 300 лв., друга - за 250.

Специално в неврологията аз смело мога да кажа, че ние сме на световно ниво по отношение на възможностите за диагностика и за терапия. Моите усилия винаги са били насочени към това всичко, което може да се направи в чужбина, да може да бъде достояние и на пациентите в България. Ние имаме всички медикаменти, регистрирани и в чужбина. Няма нещо, което да липсва за лечение на пациентите ни, нито за тяхната диагностика. Имаме някои генетични тестове, които не се извършват тук, но могат да се изпратят пробите за изследване в чужбина.

Проблемът е на клиничните пътеки?

Ами, около това се върти всичко, защото сега аз не мисля, че проблемът е, че болниците са търговски дружества. Това е един вечно дискутиран проблем. Обаче търговското дружество е такава форма, която... може би проблемът е, че трябва да има някакъв по-специфичен закон за дружествата. Да не ги приравняваме с другите търговски дружества. Но иначе по принцип това е една форма, по която имаме някакъв стимул да се работи, за да могат да се получават повече пари, защото всичко е свързано със стимули в края на краищата.

Интервюто взе Десислава Николова

Все още няма коментари
Нов коментар

Още от Капитал