Проф. Д-р Цветалина Танкова, дмн: Захарният диабет е фактор за тежко протичане на COVID-19

Началникът на Клиниката по диабетология, УСБАЛЕ "Акад. Иван Пенчев", пред "Капитал Здраве"

Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн
Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн    ©  Личен архив
Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн
Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн    ©  Личен архив

Визитка

Проф. д-р Цветалина Танкова, дмн, е началник на Клиника по диабетология, УСБАЛЕ "Акад. Иван Пенчев"; ръководител на Катедра по ендокринология, Медицински факултет, МУ - София; заместник-ректор по международно сътрудничество и проектно финансиране на Медицински университет - София. Наскоро бе избрана за член-кореспондент на БАН.

Оказаха ли се захарен диабет тип 1 и тип 2 и затлъстяването основни рискови фактори за тежко преболедуване и висока смъртност от COVID-19 и защо според вас?

- Захарен диабет тип 2 още в началото на пандемията бе посочен като заболяване, свързано с по-висок риск от бързо прогресиране, тежко протичане и лоша прогноза при COVID-19. Впоследствие се натрупаха данни и по отношение на захарен диабет тип 1 и той също бе добавен към заболяванията с по-висок риск от тежка форма на COVID-19. Така понастоящем има доказателства, че и двата типа захарен диабет са свързани с трикратно по-висок риск от хоспитализация, тежко протичане, усложнения и смъртност при COVID-19 в сравнение с останалата популация, като този риск е пряко зависим от хипергликемията. Ето защо оптималният гликемичен контрол е от ключово значение по отношение на прогнозата при COVID-19. Наличието на придружаващи сърдечно-съдови, бъбречни заболявания, затлъстяване допълнително увеличават тежестта на COVID-19 при захарен диабет. Обсъждат се множество потенциални механизми за връзката между хипергликемията и COVID-19 - повишена експресия и гликозилиране на рецепторите АСЕ2 в бял дроб, сърце, бъбреци, панкреас, което позволява по-лесно навлизане на вируса в клетките; забавен клирънс на SARS-CoV-2; нарушен Т-клетъчен и хуморален имунитет, повишена концентрация на глюкоза в секрецията на дихателните пътища. Хората със затлъстяване имат трикратно по-висок риск от хоспитализация, прием в интензивно отделение, инвазивна механична вентилация и смъртност при COVID-19 в сравнение с хората с нормално телесно тегло. Има данни, че дори и хората с наднормено телесно тегло са в групата на повишен риск от тежко протичане на COVID-19. Най-вероятните причини за това са хроничното възпаление при затлъстяване, което нарушава имунния и тромбогенния отговор към вируса, намаленият капацитет на белите дробове, затруднената вентилацията.

Вие и вашите колеги наблюдавахте по време на вълните високи нива на кръвна захар и голям процент пациенти, които развиват диабет след преболедуването от ковид. На какво се дължи това, какъв процент от пациентите развиват диабет и какви са вашите инструменти да противодействате?

- SARS-CoV2 навлиза в клетките чрез ензим ACE2, включително и в бета-клетките на панкреаса, и ги унищожава, като причинява инсулинов дефицит. Поради това вероятността за повишаване на нивото на кръвната захар по време на COVID-19 е много висока. При COVID-19 може да се наблюдава остра хипергликемия при пациенти без захарен диабет, която трябва да се приема като рисков фактор за лоша прогноза и смъртност. Ретроспективно обсервационно проучване в САЩ е установило трикратно по-висока смъртност сред пациенти с неконтролирана хипергликемия без диабет в сравнение с пациенти с известен захарен диабет. COVID-19 може да доведе до изява на захарен диабет при около 14% от пациентите без известен захарен диабет преди това. Именно тези пациенти са с най-висока смъртност, в най-висок процент приети в интензивно отделение и нуждаещи се от инвазивна механична вентилация в сравнение с пациенти с известен преди това диабет или с остра хипергликемия. Новооткритият захарен диабет при COVID-19 поставя много въпроси - дали е тип 1 или тип 2, дали е преходен или траен, дали е провокирана изява на съществуващ проблем или остра изява. Ето защо е създаден регистър на тези случаи с включени над 350 институции от цял свят и целта е да се установят разпространението и фенотипът, патогенезата, епидемиологичните характеристики, развитието, естественият ход и адекватното поведение при новооткрит захарен диабет при лица с потвърден COVID-19, без анамнеза за захарен диабет и с нормално ниво на HbA1c. Има данни, че много от пациентите възстановяват нормално ниво на кръвна захар при дехоспитализация след COVID-19. При всички пациенти, хоспитализирани за COVID-19, трябва да се изследва нивото на плазмена глюкоза. Повишената кръвна захар, независимо от това дали се дължи на известен захарен диабет, на новооткрит захарен диабет или на остро възникнала хипергликемия, трябва да се проследява и контролира, тъй като именно тя е свързана с неблагоприятна прогноза при COVID-19.

Отразиха ли се противоепидемичните мерки на диагностицирането, наблюдението и лечението на пациентите с диабет и как? Как реорганизирахте работата си, така че да проследявате пациентите си отблизо?

- В началото на пандемията препоръките към пациентите със захарен диабет бяха да се спазват стриктно противоепидемичните мерки и да се избягват ненужни консултации и посещения в кабинети и клиники, тъй като това може да увеличи риска от излагане на вируса. Настъпи времето на дистанционните консултации и се оказа, че някои от дейностите на ендокринолозите при захарен диабет могат да се провеждат от разстояние, особено когато става дума за добре обучени пациенти. Разбира се, че тези консултации не могат да заменят срещата с лекар, но помагат за уточняване на лечението и подобряване на контрола в редица случаи. Технологичните средства за контрол и лечение на диабета се оказват много полезни при проследяване на пациентите, тъй като директно се изпращат на лекаря данните от продължително глюкозно мониториране (сензори), глюкомери, инсулинови помпи. Националната пациентска организация организира Гореща линия за пациенти с хронични заболявания, включително диабет, и заедно с колегите ми от Клиниката по диабетология в Университетската болница по ендокринология в продължение на повече от година осигурявахме консултации на пациентите. Много от хората със захарен диабет изпитват страх, безпокойство, паника, изявиха депресивни прояви от получаваната ежедневна информация за връзката между захарния диабет и риска от тежко протичане на COVID-19. Социалната изолация в началото на пандемията се отрази неблагоприятно върху начина на живот - ограничена физическа активност, повишен прием на храна, увеличаване на телесното тегло. При една част от пациентите контролът на захарния диабет се влоши и това наложи среща със специалист, наложи хоспитализация. Проучване на Националната пациентска организация сред пациенти със захарен диабет показва, че при 1/3 от пациентите контролът на диабета се е влошил по време на пандемията. Сега, в условията на COVID-19, стриктният контрол на нивото на кръвната захар е от изключително голямо значение, тъй като именно хипергликемията е свързана с риск от по-тежко протичане на заболяването. Това налага пациентите да не преустановяват, а да продължат назначената им терапия. Създадохме организация за изписване на протоколи за медикаменти и за консумативи за инсулинови помпи за пациентите със захарен диабет, така, че да се осигури непрекъснатост на лечението и контрола на заболяването. В хода на пандемията от COVID-19 продължаваме рутинната си дейност в областта на ендокринологията при стриктно спазване на противоепидемичните мерки, което в известен смисъл затруднява работата ни, но правим всичко възможно това по никакъв начин да не се отразява на грижите за пациентите. В Университетската болница по ендокринология се наложи в кратък срок да се създаде COVID-19 отделение, в което голяма част от пациентите са със захарен диабет. Клиниката по диабетология е единствената специализирана структура за лечение на пациенти със захарен диабет от цялата страна. Консултираме и лекуваме пациенти с COVID-19, при които контролът на захарния диабет се влошава и може да се наложи промяна в терапевтичния подход. Много от пациентите ни са след преболедуване от COVID-19 и постъпват с декомпенсиран диабет и остри или хронични усложнения. Увеличиха се случаите на новооткрит захарен диабет. При влошаване на епидемичната обстановка се преустановява плановият прием на пациентите и се хоспитализират само пациенти със захарен диабет по спешност. Всички ние трябва да спазваме противоепидемичните мерки, а за лечебните заведения за болнична помощ това е от изключителна важност с оглед на бързото разпространение и високата контагиозност на коронавирусната инфекция. Пациентите посещават клиниката след задължителен бърз антигенен тест, а при съмнения за инфекция се провежда и PCR тест. Физическият контакт между пациентите в клиниката е силно ограничен. 90% от персонала на клиниката е ваксиниран, като доста членове на колектива са вече с бустерна доза ваксина срещу COVID-19.

Какви са основните ви препоръки към пациентите с диабет по време на пандемия? В България съществуват много опасения от това дали те трябва да се ваксинират срещу коронавирус, какви са вашите експертни препоръки?

- За хората със захарен диабет е особено важно да спазват стриктно противоепидемичните мерки. Те не са изложени на по-висок риск от заразяване със SARS-CoV-2, но при заразяване са с по-висок риск от по-тежко протичане, хоспитализация и интензивни грижи, неблагоприятна прогноза. Ето защо трябва да направят всичко възможно, за да намалят риска от заразяване. Препоръките за социална изолация, носене на маски, хигиена, дезинфекция са два пъти по-важни за хората със захарен диабет в сравнение с останалата популация. Най-важно за хората със захарен диабет е да постигнат и поддържат добър контрол на кръвната захар, тъй като това може да намали значимо риска от развитие на инфекция, както и от по-тежкото й протичане. Пациентите със захарен диабет не трябва да преустановяват приема на назначените медикаменти за лечение на захарния диабет, както и за лечение на усложненията на диабета или за други съпътстващи заболявания. Захарният диабет попада в категорията на хронични заболявания, които са с приоритет за ваксиниране срещу COVID-19. Всички международни организации и институции препоръчват хората със захарен диабет да бъдат насърчавани да се ваксинират срещу COVID-19. Това е най-доброто, което могат да направят за себе си, за своите близки.

Пациентите изминават изключително дълъг път до получаването на терапията. Според вас как би могла процедурата между изписването на инсулин и получаването му от пациента да бъде скъсена и напълно да бъде заменена от дигитална услуга?

- Да, пътят от изписването на медикаментите до получаването им е доста дълъг и той се отнася не само за инсулина, но и за други препарати - SGLT2 инхибитори, DPP-4 инхибитори, GLP-1 рецепторни агонисти. Това са медикаменти, които се изписват от специалист ендокринолог с протоколи, които се одобряват от комисии в районните здравноосигурителни каси. След определен период от време пациентът получава заверения протокол и се среща с личния лекар за изписване на рецепта за съответния одобрен медикамент. Процедурата по изписването на тези медикаменти би могла да бъде опростена и скъсена, ако се въведат електронни протоколи, които да бъдат изпращани от лекарите директно в комисиите в съответните РЗОК. Дигитализирането на дългата административна процедура по изписването на медикаменти за лечение на захарен диабет тип 2 ще облекчи значително пациентите.

Интервюто взе Десислава Николова