Важно ли е изследването на D-dimer при и след COVID-19

Повишените му нива в кръвта се срещат не само при венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия, но и след операция, при бременност и сърдечно-съдови заболявания

Shutterstock
Shutterstock
Shutterstock    ©  Shutterstock
Shutterstock    ©  Shutterstock

Визитка

Проф. д-р Васил Червенков, дм, е началник на Клиниката по съдова хирургия в "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда". Завършил е медицина през 1987 г. в МУ - София. От 1988 г. е асистент в УМБАЛ "Св. Екатерина". През 1992 г. покрива изисквания за клиничен достъп в Съединените щати и е сертифициран от ECFMG, а след година покрива критериите на FLEX. След присъждане на специалност "Обща хирургия" в България продължава клинична специализация "Кардиоторакална и съдова хирургия" в Carolinas Medical Center, Charlotte, NC. През 1999 г. му е присъдена специалност "Съдова хирургия", след което 2001-2002 г. специализира "Ендоваскуларно лечение на периферни съдови заболявания" в същия център в САЩ. След завръщането си в България защитава дисертационен труд в областта на хирургичното лечение на запушванията на подбедрените артерии и му е присъдена научно-образователната степен доктор по медицина. Редовен член е на Европейското дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия. Преди постъпването си в МБАЛ "Токуда Болница София" е главен асистент в Клиниката по съдова хирургия в УМБАЛ "Св. Екатерина". Проф. Червенков е председател на Българското национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология и съпредседател на Българското дружество по ендоваскуларна терапия.

Визитка

Д-р Емил Белински е лекар - специалист в Клиниката по съдова хирургия в "Аджибадем Сити клиник Болница Токуда". Д-р Белински завършва магистратура медицина в Медицинския университет - София, през 2015 г. През 2016 г. започва своята специализация по съдова хирургия в "Аджибадем Сити клиник МБАЛ Токуда". Проявява оживен интерес към комплексното лекуване на трудно зарастващи, атонични рани и формите на диабетно стъпало и минимално инвазивните и естетични методи при хирургията на разширени вени. Член е на Българското национално дружество по съдова и ендоваскуларна хирургия и ангиология.

В условията на развиваща се поредна вълна на заболяемост от COVID-19 все повече хора търсят медицинска помощ във връзка с усложненията след преболедуване. При най-малко 40% (1) от пациентите, хоспитализирани с COVID-19-инфекция, се наблюдават венозни тромбози, което налага рутинното използване на антикоагулант в терапията по време на болничния престой.

Как обаче стоят нещата след излекуване на инфекцията

Много често в кабинета по съдова хирургия се срещаме с пациенти, които личните лекари насочват за консултация по повод повишени стойности на D-dimer след преболедуване. Tогава пред всеки съдов специалист стои въпросът какво да бъде последващото поведение.

За или против антикоагулантната терапия

D-dimer-ът по същество е малък протеинов фрагмент, получаващ се от разграждането на фибрин в организма. Той е много чувствителен, но за съжаление не е специфичен.

Повишени нива на D-dimer в кръвта се срещат при венозна тромбоемболия (венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия), но също и при остро възпаление, дисеминирана интраваскуларна коагулопатия, аортна дисекация, ухапване от отровна змия, бременност, при някои злокачествени заболявания, при травма, при чернодробно заболяване (намален клирънс), при сърдечни заболявания, ако има високо ниво на триглицеридите, при повишен серумен ревматоиден фактор, хемолиза, след хирургична операция и при възрастни пациенти - над 80 години.

В съдовата хирургия D-dimer-ът има отрицателна прогнозна стойност от 100% (диапазон 97-100%) и е одобрен от FDA за изключване на остра белодробна емболия и тромбоза на дълбоките вени.

Според гайдлайн, одобрен от БНДСЕХА (Българското национално дружество по съдова ендоваскуларна хирургия и ангиология) за лечение на дълбоки венозни тромбози от 2012 г., ако пациент има оплаквания от оток, тежест, дискомфорт, напрежение в крайник, но при клиничен преглед и изследване с еходоплерсонография на съдове на долни крайници не се диагностицира венозна тромбоза, при повишена стойност на D-dimer се препоръчва терапия с антикоагулант.

Тромбозите, с които се срещнахме

В нашата клинична практика от септември 2020 г. до септември тази година бяха диагностицирани и лекувани над 20 пациенти с постковид венозни и над 50 пациента с постковид артериални тромбози. Тези съдови тромбози са наблюдавани в срок от пет до 100 дни след острата фаза на заболяването.

Въпросът, който вълнува всички медицински специалисти в момента е дали това може да бъде избегнато. Предположенията, че причина за съдовата тромбоза е възпалителната реакция на съдовата стена, бяха отхвърлени през октомври, когато проучвания показаха, че вирусът не атакува клетките на най-вътрешния слой на съда, а всъщност възпалителната реакция - отговор на организма на инфекцията, е факторът, водещ до образуване на тромбите.

Тази възпалителна реакция е и причина за повишението на стойността на D-dimer. (1)

Както е известно, профилактиката е едно от oсновните и най-силни направления в медицината. Използването на знанията и ресурсите, с които разполагаме, позволява максимално точна преценка и обезпечаване на рисковите фактори индивидуално за всеки пациент.

По отношение на терапевтичния подход в клиничната си практика сме възприели поведение, според което

Не неглижираме повишените стойности на D-dimer

Важно е да се знае, че едно лабораторно изследване никога не е достатъчно да постави диагноза и не бива да бъде интерпретирано самоволно от пациента. Разглеждайки всеки случай поотделно, в унисон с индивидуалните особености на пациента, ние взимаме предвид първо клиничното състояние. Назначаването на множество допълнителни тестове на базата на изолиран висок D-dimer, без други насочващи симптоми и резултати от инструментални изследвания, води до повишен риск от поставяне на грешни диагнози, лечебни планове и излишен финансови товар върху пациента.

Липсата или наличието на симптоматика от страна на съдовата система са основният фактор в преценката за атикоагулантна и/или антиагрегантна терапия. Информативна стойност има и степента на отклонение на показателя. Повишаване на D-dimer с 20-30% има една тежест, а петкратно повишаване например алармира за по-сериозни проблеми.

Не бива да се забравя, разбира се, и рискът от кървене при приложение на този тип медикаменти - при употребата на перорални антикоагуланти рискът от голямо, значимо кървене варира от 0.5 до 5%.

Тезата за употребата на антикоагуланти има и противници, чието мнение се позовава на липсата на съдова патология, която да обезпечи повишението на показателя, както и неговата неспецифичност. Според проучвания е възможно по-високите стойности да се обяснят с тежестта на възпалението по време на COVID-19 инфекция. (2) Емпирични наблюдения показват корелация между тежестта, продължителността и прогнозата на заболяването и отклоненията в стойностите на някои кръвни показатели. Пример за това не е само D-dimer. Феритин, лактатдехидрогеназа, фактор на фон Вилебранд, чернодробни ензими и лимфопения също са част от палитрата на COVID характерните изменения в лабораторните показатели на пациентите. Разглеждането на един аспект от състоянието на пациент, изолирано от клиничната картина и останалите параклинични изследвания, може да подведе преценката на лекаря.

Друг фактор, който трябва да се вземе под внимание, е, че има

Голямо разнообразие от тестове за D-dimer

с голяма вариабилност в начина, по който те отчитат резултатите си. Една от основните е разликата в мерните единици (D-димерни единици - DDU) или фибрин еквивалентни единици - FEU, референтните им стойности и абсолютните мерни единици (mg/L, ng/mL, μ/mL). Това възпрепятства обобщаването на резултатите от различните проучвания, свързани с този лабораторен показател и използването му като ясна граница за вземане на решения.

Също така, както споменахме, високите нива на D-dimer невинаги са причинени от проблеми на кръвосъсирването и могат да бъдат причинени от други състояния, които включват бременност, сърдечни заболявания или скорошна операция.

Заключение

D-dimer-ът е един от ключовите, но не и единственият инструмент в практиката на съдовия специалист. Неговото интерпретиране е необходимо и полезно в контекста на лечение и профилактика на съдово болните пациенти. Изолираното проследяване на D-dimer, както и на други отделни лабораторни показатели, не е достатъчно информативно и пълноценно изследване, на базата на което да се правят изводи и да се определя системната терапия на пациентите.

1. Dr Emma Gordon and Dr Larisa Labzin from UQ's Institute for Molecular Bioscience and Dr Kirsty Short from UQ's School of Chemistry and Molecular Biosciences

2. Berger J Kunichoff D Adhikari S et al Prevalence and Outcomes of D-dimer elevation in Hospitalised Patients with COVID-19 Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2020;40:2539-2547