Опасната атака на антибиотиците в България

Тази тема обаче е важна не само заради ковид епидемията. Тя в някакъв момент ще се успокои, но ако не се вземат мерки, ефектите от българската антибиотична вакханалия ще стават все по-големи.

Преглед на оригинала

В сърцата на фарма компаниите България сигурно има специално място. Тя е една от малкото държави, в които потреблението на антибиотици в България бележи средно 2.4% ръст от 2011 г. насам. По данни на IQVIA консумацията тук е 3.8 ПЪТИ по-висока на глава от населението в сравнение с Германия и 2.3 -2.5 ПЪТИ по-висока от страни като Словения, Словакия и Унгария. И сякаш това не е достатъчно, пиковете заради COVID-19 са впечатляващи (виж таблицата). По данни на международната анализаторска компания IQVIA за последната една година към октомври 2021 г. продажбите на антибиотици в България са достигнали 184 млн. лв., което е ръст от 43%, като 80% от тях са продадени през аптеките, в които ръстът на продажби е 36%. В болниците приложението е нараснало със 77% в стойност, но пък е намаляло като брой опаковки, но само заради различното отчитане на брой ампула или кутия с 10 ампули, а не заради употребата на по-скъпи антибиотици.

Ефектите от това са зловещи. Известен неврохирург скоро напусна болницата, в която работеше преди пандемията, с много прост мотив: "Отстранявам мозъчен тумор, а в болницата и по-точно - в операционната, поредният ми пациент се зарази и почина не от тумора, не от операцията, а от вътреболнична инфекция с устойчива на антибиотици бактерия. Какъв е смисълът от работата ми тогава?"

От миналата година насам към упоритите, неизтребими бактерии, враснали в стените на повечето операционни в България, към пациентите с тежки, труднолечими инфекции, в болниците се прибави още една вътреболнична инфекция - COVID-19. Пациенти с инсулти или тежки травми започнаха да умират не от основното заболяване, а от уловената в болничните коридори и отделения вирусна инфекция, насложена към и без това тежкото им състояние. Според системата за следене на вътреболнични инфекции на Българската асоциация на микробиолозите и Националния център за заразни и паразитни болести, която е непълна и Европейският център за контрол на болестите не я признава за достоверна, в България 3% от лекуваните в болница пациенти се заразяват с вътреболнична инфекция, най-често от бактерии, които са резистентни на повечето познати антибиотици. Става въпрос за 69 хил. души годишно, като според проучването 2000 от тях губят живота си. Статистика за починалите с COVID-19 като вътреболнична инфекция липсва.

Преглед на оригинала

В същото време протоколите за лечение на COVID-19 в България изстреляха в небесата с ръстове от 68% и 100% употребата на две групи антибиотици през миналата година - азитромицините и последното поколение флуорхинолони - левофлоксацините.

Така, в комбинация с ширещите се вътреболнични инфекции, които не се оповестяват публично по лечебни заведения, но пък костват здравето на много пациенти и компрометират труда на множество лекари, българите са на път да обезсмислят като алтернатива за лечение на животозастрашаващи състояния цели групи антибиотици заради масовото им изписване, ненавременната им и неправилна употреба, които пък водят до развиване на антибиотична резистентност.

По данни на ECDC България е в топ 5 на страните с най-голяма употреба на антибиотици на глава от населението в ЕС и единствената, която бележи ръст от средно 2.4% годишно в нарастването на приема на тези лекарства. И докато останалите страни в ЕС ограничават по всякакъв начин употребата на антибиотици, за да не развива населението им резистентност и да има с какво да се лекува, в България приемането на такава програма се бави повече от 10 години и тя все още не съществува.

От 20 години не са откривани и нови антибиотици и така инструментите за борба с мултирезистентните бактерии са все по-малко, а тези супер устойчиви бактерии - все по-издържливи.

В България признанието за съществуването на вътреболнични инфекции, а още повече - разговорите за тяхното премахване са теми табу. В останалите държави справянето с вътреболничните инфекции е част от рейтинга на болниците, световна практика е старите болници да се сриват до основи и да се изграждат отново, за да бъдат премахнати суперустойчивите на антибиотици бактерии. В България обаче това не се случва.

Последните данни за наличието на мултирезистентни щамове на сайта на системата Булстар на Българската асоциация на микробиолозите са от 2018 г. В тях не са посочени конкретни лечебни заведения, в които са открити супербактериите, но от кръвните изследвания на пациентите става ясно, че има много такива щамове (виж графиката). Точно този тип бактерии не се срещат на улицата, а за да стигнат до кръвта на пациента, това означава, че човекът вече е развил много тежка инфекция (сепсис).

Световните проучвания, цитирани в проектонационалната програма за рационална употреба на антибиотиците, подготвена от Националния център за заразни и паразитни болести, сочат, че всяка година в ЕС около 48 000 души загиват при пътнотранспортни произшествия. Около 37 000 пациенти обаче умират от вътреболнични инфекции и допълнително 111 000 губят живота си от усложнения от прекараните вътреболнични инфекции. Дори средното число за България да е 2000, това са достатъчно загубени животи, за да реагира държавата.

В същото време според проучванията на НЦЗПБ всеки втори пациент, приет в болница в България, получава като лечение антибиотик. Това на практика означава, че поне 1 млн. души годишно получават антибиотик в болница.

В извънболничната помощ пък статистиката сочи, че между 50 и 80% от антибиотиците се изписват без да са необходими.

В България няма популационно изследване за честотата на употреба на антибиотици, нито пък за разпространението на мултирезистентни бактерии и на антибиотична резистентност, но според социологически проучвания, цитирани от Световната здравна организация (виж доц. д-р Михаил Околийски по-долу), около 60% от българите смятат, че антибиотиците са ефективни срещу вирусни инфекции, простудни заболявания и грип, а 40% се самолекуват с антибиотици.

Вместо да направи пълен преглед на инфекциите и на антибиотичното потребление и най-после да одобри национална програма за рационална употреба и битка с резистентността, държавата през миналата година окончателно започна да обезсмисля три групи антибиотици, като допусна те да се плащат от здравната каса за профилактика и лечение на вирусни заболявания като COVID-19.

Ако към това поведение се прибави и нулевата заинтересованост за употребата на антибиотици в животновъдството, които през храната преминават в човека, в момента България спринтира по пътя до огромен ръст на смъртността от банални и предотвратими инфекции, защото пациентът вече е ползвал този антибиотик неправилно и организмът не реагира на него.

Самолечение и презастраховка

Повечето пациенти обаче предпочитат да не извървят целия път до лекарството с рецепта и предпочитат да си купят антибиотик директно от аптеката, защото са го ползвали, чули са, че действа на роднина, съсед или приятел, или са прочели в интернет, че е точно за тяхното заболяване. Антибиограмите при изписването на антибиотици в извънболничната помощ са лукс, като цяло антибиотици се изписват на око и често и по изричното настояване на пациента с мотив "за всеки случай", като пациентите дори сменят личните си лекари, ако не им изпишат антибиотик веднага (виж д-р Гергана Николова по-долу).

След локдауна през 2020 г. от аптеките бяха изкупени всички противовирусни препарати и множество антибиотици, като тогава най-купуваните бяха амоксицилините (от групата на пеницилиновите антибиотици) и кларитромицините (които са макролиди). През 2021 г. хит бяха три вида антибиотици - азитромицини (пак от групата на макролидите), левофлоксацини (трето поколение флуорохинолони) и цефуроксими (трета генерация беталалктани). Всички те се ползваха за лечението на COVID-19 без изричен единен протокол, а през септември здравната каса започна да покрива лечението с точно тези три вида антибиотици.

По принцип ковид инфекцията е вирусна и няма как да се повлияе от антибиотици освен в крайна фаза, при която са засегнати белите дробове и се развие бактериална инфекция, което се случва много рядко, още по-малко при ваксинирани пациенти.

Само че държавата реши въпроса по най-лесния начин - никакви стимули и кампании за ваксинация, но пък заплащане на антибиотици за лечение.

Основните класове антибиотици, които представляват 65% от продажбите, са трите класа - цефалоспорини, макролиди и флуорохинолони, които са се ползвали и при коронавирусна инфекция. Най-продаваният антибиотик на пазара, логично, е азитромицин с ръст от 68% и над 24 млн. лв. продажби, а левофлоксацинът е с ръст от 100% и продажби от 19.5 млн. лв.

Преглед на оригинала

IQVIA коментират този ръст с увеличените продажби на дребно, които са следствие от предписването на антибиотици от общопрактикуващите лекари и другите специалисти за леките случаи на COVID-19, и с нарастването на болничното потребление заради пандемията.

Доц. Иван Иванов обяснява случващото се със своеобразен омагьосан кръг - лекарите искат да се презастраховат, ако пациентът се влоши, защото обикновено става въпрос за неваксинирани, едновременно с това самите медици са под влиянието на фармацевтичните компании - производители на антибиотици, които ги стимулират да изписват повече лекарства. В същото време и част от пациентите оказват натиск върху лекарите да получат рецепта за антибиотик веднага или пък директно върху фармацевтите в аптеката, а след това се лекуват с неправилния антибиотик и по собствена преценка, докато отшумят основните симптоми. Според него (виж интервюто) включването в списъка за заплащане от НЗОК на три групи антибиотици е още по-висока октава на лобирането, което в крайна сметка води до по-високи продажби.

Преглед на оригинала

Какви са последствията

Ако се приеме, че 75% от боледувалите от коронавирус са приемали няколко антибиотика, то до момента близо половин милион българи са в риск стандартните антибиотици да не им действат при друго заболяване. Това е без да се изследва ефектът от и без това високата и неподходяща употреба на антибиотици за лечения на други вируси.

Преглед на оригинала

Какво може да направи държавата

Програма и национален план за тях в България обаче липсват, а концепцията на ЕС за OneHealth - еднакъв фокус върху употребата на антибиотици и антимикробната резистентност и институция, която да мониторира това и в хуманната, и във ветеринарната медицина, няма (виж интервюто с доц. Иванов).

За връзка между високата смъртност от COVID-19 и неправилното лечение с антибиотици изобщо не е ставало и дума, нито пък за остри мерки срещу безконтролното изписване на антибиотици без антибиограми.

Безконтролното изписване на антибиотици във ветеринарната медицина е подобно на това в хуманната. "Те се леят като вода", разказва земеделски стопанин, който смята, че контролът върху отпускането на антибиотици за животните трябва да бъде толкова строг, колкото при хората, особено предвид опасността от развитие на мултирезистентни бактерии или попадането на болни животни, третирани с антибиотици, в хранителната верига.

Първата стъпка, около която се обединяват лекарите и микробиолозите, е да се приеме програма за рационалната употреба на антибиотици и за антимикробната резистентност, чрез чийто план изключително силно да бъде затегнат контролът върху изписването на антибиотици, особено без антибиограми, и да започнат строги проверки за покупката на антибиотици от аптеките без представена рецепта от лекар.

Втората важна стъпка е държавата да разшири на място контрола върху вътреболничните инфекции и те да не бъдат крити като срамно петно, а да бъдат отстранявани. Това, разбира се, изисква план за ремонти на цели болници и отделения, но пък би спасило хиляди човешки животи.

Третото, особено актуално действие, което държавата трябва да предприеме около COVID-19, е да пренапише протоколите за лечение и да обмисли дали трябва да плаща точно антибиотици, особено за профилактика на вирусни инфекции, в извънболничната помощ. Другият важен момент е здравните власти заедно с болниците да обмислят по какъв начин да не допускат тежко болни да се заразяват в клиниката и от COVID-19.

Тези мерки имат цена - тя се измерва с усилия, време и пари. Цената на бездействието обаче е много по-голяма.

Доц. Д-р Михаил Околийски, експерт в Офиса на Световната здравна организация в България:

България ще плати висока цена за липсата на рационална употреба на антибиотици

Във всички други европейски страни намалява употребата на антибиотици, само в България се увеличава и то средно с 30% през изминалата година в сравнение с предишната. Според социологически проучвания много българи, около 60%, погрешно интерпретират научните доказателства и смятат антибиотиците за ефективни срещу вирусни инфекции, простудни заболявания и грип и при много високия процент на самолечение с антибиотици в България, което е редовна практика на около 40% от българите, се наблюдава това чувствително увеличаване на употребата плюс протоколи, които включват в себе си употребата даже на комбинирани антибиотици за лечение на COVID-19. Знаем, че антибиотиците нямат ефект при вирусни заболявания, и при положителен тест за COVID-19 не би трябвало да се изписват директно. Общопрактикуващите лекари в България обаче очевидно не четат достатъчно и се презастраховат с предписването на антибиотици. Това е мнението на колегите, които работят на терен от Националния център за заразни и паразитни болести, от държавните институции. Това е проблем, който продължава много години в България. Аз работя от седем години в България и още в началото започнахме да разработваме стратегия за антимикробната резистентност. Направихме такава програма, тя е написана в съавторство с БАБХ, защото проблемът касае и ветеринарната медицина и третирането на растения с различни препарати. Би трябвало тази програма да се приеме. Проектът вече над две години отлежава, в него има екшън-план, бюджет, много подробно разписани отговорности на всички институции, въвлечени в този проблем. Смъртните случаи в Европа са над 300 хил. годишно. В България, като страна, в която проблемът е един от най-сериозните, също ще даде много висок данък за липсата на системна политика за рационалната употреба на лекарствата, в случая - на антибиотиците.

В случаите, в които не се прави антибиограма и се пристъпва към лечение с антибиотици, без да се съобрази дали става дума за вирус или бактерия, всъщност в един момент организмът не реагира чувствително към антибиотика и поради това и леки случаи на сепсис или други бактери се превръщат в резистентни, не се повлияват от антибиотиците и по този начин няма друг вид медикамент, който да повлияе на пациента.

Нужен е единен отговор на институциите. В програмата е разписано каква е процедурата при откриване на вътреболнична инфекция, как се карантинира отделението, какви ремонти се правят, за да не се допусне разпространението на мултирезистентна бактерия и инфекция. Проблемът е много голям. Нашият съвет е не само отделни мерки да се предприемат като затягането на продажбата на антибиотици в аптеките, защото те не би трябвало да се продават без рецепта на пациентите, въпреки че има санкция, много хора предпочитат по този начин да стигат до някакво съмнително лечение. В родилни отделения и други болници трябва да се изчисти процедурата при откриване на вътреболнична инфекция и има много мерки, които се практикуват в други страни, включително тоталното събаряне и изграждането отново на звена за медицинска помощ.

Опитваме се да убедим няколко правителства колко е важно приемането на тази програма, сега разговаряхме и с проф. Асена Сербезова, която е наясно с проблема, и се надявам програмата да бъде приета и да започнат системни действия, защото към момента отделни специалисти алармират, но това да бъде държавна политика.

Трябва да бъдем много внимателни в употребата на антибиотици, да не ги взимаме като превенция на някакво заболяване, което се практикува много често. Антимикробните продукти трябва да се ползват разумно, само при нужда, в необходимата доза и да се спазва целият курс на лечение, защото много често при подобряване на симптоматиката хората спират антибиотика и това също допринася за развитие на антимикробна резистентност. Трябва да се правят антибиограми и общопрактикуващите лекари трябва компетентно да следват протокола при изписване.

Д-р Гергана Николова, общопрактикуващ лекар, член на управителния съвет на Българския лекарски съюз:

Трудно обясняваме на пациентите как се лекуват вирусни инфекции

Употребата на антибиотици в България в огромната си част представлява самолечение. При мен идват пациенти, изпили по два антибиотика, с репликата "Аз пих един, втори, не подейства, сега идвам вие да кажете". Такъв е принципът. Каквото и да си говорим, човек може да си закупи антибиотик от аптеката без рецепта в много голяма част от случаите. Ако ти се прибере рецептата, като си закупиш антибиотика, би могло да има по-ясна представа за потреблението. Далеч съм от това, не бих могла да кажа как да се организира работата в една аптека, но пациентите имат възможност и си закупуват различни лекарства с рецепта.

Когато отидем на домашно посещение и извадим рецептите, пациентите обикновено ни казват да почакаме и отварят поне един шкаф, който може да конкурира която и да е аптека, шкаф, пълен с лекарства от времето, когато баба ми не е била пенсионер. Пациентът е пил едно лекарство два дена, после - друго три, и всичко се прибира в шкафа на принципа, че може да потрябва. Виждала съм при посещения при деца отворени опаковки, които стоят с месеци в хладилника и след това се разменят с други майки. Имаме много побългарени схеми на терапия.

Най-фрапантният ми случай беше пациент, който дойде и каза, че искал да се консултира за това, че пил четири дни по една таблетка от определен антибиотик. Нито дозата е правилна. Попитах го защо го е направил и получих отговор, че е останал от сина му и за да не го изхвърля, го пил. Това е като храната, останала след коледната трапеза и някой изяжда, за да не се хвърля.

Много често, когато на третия ден човек се почувства по-добре, той спира автоматично терапиятa. Покрай COVID-19 страхът от вируса, това, че хората стигат до болници и развиват пневмония, се превръща във връзка между антибиотиците и пневмония. Всеки ден водим разговори - "днес тестът ми позитивира, какъв антибиотик да си купя от аптеката". Когато кажем "никакъв", получаваме отговор, че заради евентуалната пневмония трябва да се пие. Имаме пациенти, които пият по два, имаме такива, които пият по три антибиотика. Много трудно обясняваме, че вирусът не се лекува с антибиотик, защото вирусните инфекции не са податливи на антибиотична терапия. Тя, както ние знаем, лекува само бактериалните инфекции. Когато дадем антибиотик, то е заради насложена бактериална инфекция. Имам много показателен случай в практиката си - майка, която реши да запише детето си при друг личен лекар, защото аз не искам да му изписвам антибиотик, когато е болно, без да съм го изследвала и да съм видяла дали то наистина има бактериална инфекция и е наложително. "Искам да дойда, да ме прегледате и да ми дадете един антибиотик и готово".

Голяма борба е и за нас, и за фармацевтите да обясняваме на настоятелните пациенти, че антибиотикът не е пенкилер. Той е спасил много животи, но не трябва да се обръща във всекидневна терапия, защото така създаваме резистентни щамове. Имам пациент, при който от такава неправилна употреба щамът, който е причинил инфекцията, вече е чувствителен само на един антибиотик, което е много голям проблем за лечението на такива пациенти.

Адвокат Мария Шаркова, управляващ съдружник в адвокатско дружество "Шаркова и партньори":

Има много дела срещу болници за инфектиране на пациенти

Въпросите, свързани с антимикробната резистентност (АМР), са регулирани в множество подзаконови нормативни актове, като уредбата е разпръсната и се характеризира с липса на структурираност и стабилност. Проблемът за АМР се среща и в някои ненормативни актове като Националната здравна стратегия 2020, в която се посочват основните проблеми и недостатъци на политиките, насочени към предотвратяване на АМР. Противно на очакванията, в Стратегията за периода 2021 - 2030 АМР не се идентифицира като сериозен проблем и е споменат много лаконично. През 2017 г. НЦЗПБ изготвя подробна програма за борба с АМР за периода от 2017 до 2021 г., но тя реално не е влязла в сила.

Антибиотиците попадат сред лекарствените продукти, които задължително се отпускат с рецепта, и принципно пациентът не може да се снабди с този лекарствен продукт без последният да бъде предписан от лекар. Съгласно установените правила в Закона за здравето, лечението на всеки пациент следва да се основава на утвърдените от науката и практиката правила. По принцип в медицинската практика не се изключва възможността за емпирично лечение с антибиотици (т.е. без да е извършена микробиологично изследване и антибиограма на евентуалния причинител), но подобен подход следва да бъде аргументиран - например поради наличие на спешност и риск за пациента от отлагане на началото на лечението до установяване на причинителя или други изцяло медицински аргументи, съобразени с указанията на фармакотерапевтично ръководство за прилагане на антимикробни лекарствени продукти.

При едно от актуалните за кантората съдебни дела се стигна до осъдително решение против лечебно заведение именно поради инфектиране на пациента с вътреболнична инфекция и лечение с широкоспектърни антибиотици за продължителен период от време (седмици), без да се извърши нито една антибиограма и то при пациент, обременен със заболяване, което е изисквало предходни лечения с антибиотици и с висок риск от резистентност.

Следва обаче да се отбележи, че понякога изискването за прилагане на своевременно лечение налага взимането на обосновани решения за лечение с антибиотик и без провеждане на изследвания, но това трябва да се прецени и съобрази от лекарите.

В контекста на всичко обяснено по-горе не бива да пропускаме факта, че в България беше прието фармакотерапевтично ръководство за прилагане на антимикробни лекарствени продукти, което е задължително за всички медицински специалисти и спазването на правилата му е критерий за предоставяне на качествена и достатъчна медицинска помощ.

АМР е едновременно общественоздравен проблем и проблем, свързан с качеството на медицинската помощ, оказвана на всеки един пациент, и свързаната с това отговорност на лечебните заведения и медицинските специалисти, които оказват медицинска помощ без да се съобразяват с правилата, касаещи лечение с антимикробни лекарствени продукти. Безразборната им употреба води до увеличаване на АМР, а оттам застрашава общественото здраве, тъй като може да се стигне до изчерпване на възможностите за лечение срещу даден причинител. От друга страна небрежността, проявена при лечение на пациент - например изписване на антибиотик без да необходимост от приема му (т.е. излишно лечение) или неправилно лечение (с лекарствен продукт, който не е подходящ срещу съответния причинител) могат да доведат до възникване на гражданска отговорност в тежест на лечебното заведение или съответния лекар, ако в резултат на лечението са настъпили вреди за пациента, тъй като водят до оказване на некачествена медицинска помощ.

Проблемът с АМР е пряко свързан с вътреболничните инфекции (ВБИ), тъй като при неадекватно провеждане на антимикробна политика в болниците и слаб контрол на ВБИ рискът за инфектиране на пациенти с резистентни щамове се увеличава. Много често по делата, свързани със смърт или увреждане на пациент в резултат на заразяване с ВБИ, се установяват множество пропуски в процедурите по контрол и докладаване на ВБИ, като много често тези процедури съществуват само формално. Най-чести са делата, свързани с инфекция след операция или поставяне на медицински изделия. Важно е да се подчертае, че в нормативната уредба има дефиниция за ВБИ и когато пациентът е приет в болница и впоследствие е изолиран конкретен причинител, лечебното заведение трябва да докаже, че това не е в резултат на ВБИ и че са спазени всички процедури.

Аз имам опит като стажант в правната програма на CDC, където се занимавах с изследване именно на законодателството в САЩ по отношение на ВБИ и АМР, като там, освен задължения за докладване и събиране и анализиране на информация, в различните щати бяха създадени и различни механизми, за да се гарантира, че действително се регистрират, а не се прикриват ВБИ. Адекватното докладване също така е пряко свързано с плащанията, които болниците получават от Medicaid и Medicare, акредитациите от JCI и прочее, т.е. пряко може да засегне финансовите интереси на изпълнителите на медицинска помощ.