Другата опасна епидемия - антибиотиците

Доц. д-р Иван Иванов: Честотата на много заболявания ще расте заради злоупотребата с антибиотици

Ръководителят на Националната референтна лаборатория "Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност" към Националния център по заразни и паразитни болести пред "Капитал"

Визитка

Доц. Иванов има богат опит в областта на молекулярната биология, микробиологията и генетиката. Неговата област на експертиза е в областта на молекулярната диагностика и типизирането на силно опасни и нововъзникващи патогени, като притежава докторска дисертация по тази тема. В момента той ръководи Националната референтна лаборатория по антимикробна резистентност, изучаваща мутации на антимикробна резистентност и различни молекулярни механизми. Автор е на повече от 52 рецензирани научни публикации, преминава през редица обучения и специализации и е участвал в шест международни изследователски проекта, три от които са пряко свързани с възникващи патогени.

Какво е разпространението на вътреболнични инфекции и колко пациенти са техни жертви?

Преди около пет години по тогавашните ни проучвания около 2000 пациенти годишно си отиваха от вътреболнични инфекции. В момента е трудно да се каже какъв е техният брой или смъртността, тъй като болниците избягват да регистрират смърт от вътреболнична инфекция, тъй като преди години имаше доста съдебни процеси срещу болници, срещу микробиолози, регистрирали инфекциите и като цяло ръководствата на болниците нямат интерес да ги съобщават. В напредналите в медицинско отношение държави процесът е точно обратният - там има стимул за болниците, които ги регистрират. Това означава, че те следят за това и пациентите ги предпочитат. В България смъртността от ВБИ е абсолютно неизвестна. По наредба и по стандарт за ВБИ болниците са задължени да регистрират на тримесечна база всички вътреболнични инфекции, но не и смъртността от тях. Регистрираните инфекции са до 5%, по-скоро около 3% от лекуваните случаи. По-надеждни данни има от превалентните проучвания, които правим през пет години. Те са инициирани от Европейския център за контрол на заболяванията. При тях екипи на болниците в един ден, следвайки точно определен протокол, регистрират всички пациенти в дадено отделение, преглеждат се листовете, с какви антибиотици се лекуват, с какви инфекции са в момента, какви интервенции са имали през престоя си и в рамките на 24 часа се прави срезова снимка на ситуацията в болниците и тези данни са много по-надеждни от тримесечното регистриране и пращане на формуляри, в които на практика нищо не пише. Според тези последни проучвания - едното беше за 40 болници, другото за 12, тъй като изискванията се покачват, а ние все повече намаляваме като специалисти, беше установена, че България има честота 2-3% на вътреболничните инфекции, което не е реалната картина. Тези проучвания следят антибиотичната употреба и според тях се оказва, че абсолютно всеки втори пациент, приет в болница, пие или му се влива поне по един антибиотик.

Вие коментирахте на събитие на СЗО, че 7% от пациентите с ковид са развили бактериална инфекция в световен мащаб и са имали нужда от антибиотик, но 75% от заразените са пили поне един антибиотик.

В световен мащаб честотата на усложненията от ковид е 7%. За България специфични проучвания не са правени, тъй като никой не ги е организирал. Това, че 75% от българите са пили поне един антибиотик, след като се заразят, са анкетни данни на СЗО.

До какво ще доведе този свръхприем на антибиотици в България в болниците и у дома?

Все повече проучвания, последното на Нейчър, което тестваше 144 антибиотици в лабораторни условия върху изкуствено създадени клетъчни култури, които наподобяват бактериите в чревния тракт на човека. Оказва се, че двете групи антибиотици, които най-често се използват при ковид - макролидите и флуорохинолоните и по-специално - азитромицин и левофлоксацин имат най-тежко влияние върху тези бактерии, които обитават чревния тракт на човека. Има стотици хиляди проучвания, които правят ясна корелация между всички видове хронични, автоимунни, дори и психични заболявания с нормалната чревна флора и наличието на определени бактерии, които говорят за добро здраве.

Тези научни данни в дългосрочен план поне по моите наблюдения и това, което се случва в момента - още е много рано да се каже до какво ще доведе тази свръхупотреба в дългосрочен план, тъй като са изминали само две години от началото на пандемията, а това е малък период, за да се оценят всички възможни фактори. Моите прогнози са, че честотата на диабета, автоимунните и други хронични заболявания, ще расте заради злоупотребата с азитромицина и левофлоксацина.

Предполагам, че ще расте и антибиотичната резистентност?

Въобще не я коментирам. Тя вече е факт. Специално в държавите с изградени системи за надзор, които работят в реално време, тоест всяка една резистентна бактерия се регистрира веднага, вече има такива данни. В САЩ има ръст на метицилин-резистентните стафилококи, които бяха намалели двойно в световен мащаб през последните 10 години. Вследствие на свръхупотребата на антибиотици през последните две години те нарастват.

Още преди пандемията България е с висока резистентност на макролиди при групите бактерии, които са отговорни за пневмониите в обществото. Предполагам, че свръхупотребата допълнително ще комплицира този проблем. По принцип макролидите не са първо средство на избор при пневмония. Редно е да се започне с беталактан и то тясноспектърен, докато практиката в България е да вадим най-тежката артилерия на широкоспектърните антибиотици и каквото стане. Напълно е възможно тези пневмонии, които сега могат да се лекуват с перорални антибиотици, да започнат все по-често да стигат до болници и да трябва да се лекуват с още по-тежки антибиотици.

Как би могла да се оптимизира употребата на антибиотици в България? Оказва се, че срещу потребление от 12 млн. опаковки стоят само 106 хил. антибиограми, платени от здравната каса в извънболничната помощ.

Бих казал, че положението е трагично. В анализите на ECDC България е встрани от статистиката, защото центърът смята, че нашите данни за вътреболнични инфекции и за разпространението на мултирезистентни бактерии не са релевантни.

Вина за това положение имат всички - и самите пациенти, които се самолекуват, и лекарите, които им изписват ненужно антибиотици без антибиограма, и фармацевтите, които им го отпускат без рецепта, и фармакомпаниите, които в извънболничната помощ стимулират лекарите да изписват антибиотици.

Това може да се поправи само по един начин - като в Северна Европа - в Дания, Норвегия и Швеция всеки, който купува без рецепта и предписва антибиотик без диагноза и предварителна антибиограма отива на съд, отнемат му лиценза.

Във Великобритания въпросът също е решен кардинално. В аптеката има два антибиотика за извънболнична употреба, и двата са тясноспектърни, разбира се, пак можеш да ги купиш само с рецепта.

Според Вас грешка ли беше решението на НЗОК да заплаща извънболничното лечение на ковид, което е вирусно заболяване, с три групи антибиотици?

Това беше наливане на още масло в огъня. Не симптоматичните лекарства, а антибиотиците бяха на първо място в списъка. Защо, на мен лично не ми е ясно. Според мен става дума за някакъв тип лобиране.

Предвид спецификата им - стари сгради с един вход, eдин скенер, един рентген, повечето болници не успяха да организират разделяне на потоците на пациенти с коронавирус и така ковид се превърна и във вътреболнична инфекция. Как може да се преодолее това?

Доказано вътреболнично разпространение на ковид имаше още в самото начало на епидемията, затваряха се цели отделения и болници. Същото, обаче, се случваше и в световен мащаб и поне в това не бяхме изключение. Естествено е при такъв тип силно контагиозна инфекция, предаваща се по въздушно-капков път, да има вътреболничен пренос и инфекции. Проблемът тук дойде от отказа на редица колеги-лекари да се ваксинират, ако това беше направено навреме и беше задължително всички лекари да бъдат ваксинирани, може би нямаше да наблюдаваме такава честота на разпространение на вируса в болниците. Тежките случаи са в интензивното, другите са в ковид-отделенията, единственият досег между едните и другите пациенти са лекарите и сестрите, които работят и на двете места.

От 20 години ЕС има пряка стратегия за рационалната употреба на антибиотици и за борба с антибиотичната резистентност. Вие сте един от съавторите на българската програма, но тя години наред не е приета, защо?

Още през 2013 година се заговори за национална програма и план за справяне с микробната резистентност. Много изявени световни експерти тогава гостуваха у нас, имахме няколко срещи със СЗО, представители на университетите, ИАЛ, министерството, които подкрепиха проекта за национален план. В рамките на една година ние го разработихме, включиха се и ветеринарите, тъй като по изискванията на СЗО екшън плановете трябва да са onehealth и да бъдат базирани на всички аспекти на антибиотичната резистентност, било то в хуманната или ветеринарната медицина, в селското стопанство, водите и околната среда. Оттам тръгнаха големите проблеми, тъй като да се координира такава програма между 4-5 министерства, включително и Министерството на финансите, стана много тежко. Министерството на здравеопазването пое ролята на координатор на тази програма, което се оказа непосилна задача и вече три години програмата се препредава, постоянно се правят някакви корекции, актуализации, бюджетни промени и имаме уверението, че тази година ще бъде одобрена официално. Имаме и доста сериозен натиск от Европа, тъй като само четири държави нямат такъв план - Полша, Литва, ние и Естония. Координацията и финансирането са основен проблем, няма да бъде национална програма, а ще бъде на бюджетен принцип, всяко министерство ще получава финансиране и ще го разполага върху целите, заложени в плана.

Интервюто взе Десислава Николова