Мнозинството предлага смела реформа при личните лекари. Ще успее ли?

Идеята е те да получават повече пари след преструктурирането на първичната помощ

Темата накратко
  • 88% от общопрактикуващите лекари са на възраст над 50 години и това е една от най-непривлекателните и слабоплатени специалности.
  • "Продължаваме промяната" започна дискусия за това как пациентите да получават по-добра грижа извън болниците, а личните лекари - повече пари за работата си.
  • Идеята предвижда по-високо заплащане, ако пациентът бъде лекуван изцяло извън в извънболничната помощ.

От "нищо не разбира", "за какво плащам здравни вноски", през "никога няма направления" и "пред кабинета му има огромна опашка, не мога да чакам" до "той ме познава от дете", "чете повече от всички възможни доктори" и "винаги ми помага". Това са част от полярните оценки на пациентите за личните лекари. Те са резултат на натрупан горчив опит как не можеш да стигнеш до първото ниво на здравната система заради огромната натовареност на личния лекар, а след като все пак го направиш - обикновено няма направления и трябва да си платиш от джоба всяко изследване или консултация.

Тази натоварена система прави така, че пациентите в големите градове често изобщо не я търсят, а звънят в спешна помощ или директно отиват в болница. Така пък здравната система е изцяло ориентирана към най-скъпото ниво на лечение - болничното. В момента половината от здравните вноски отиват за болнично лечение, а годишните хоспитализации, платени от здравната каса, са 2.4 млн. броя. В цялата система от години е ясно, че около 20% от тях са чисто диагностични, защото за безплатен ядрено-магнитен резонанс, например, в извънболничната помощ се чака месеци, а понякога и години. Така близо половин милион българи пролежават по три дни в болница, за да бъдат диагностицирани. Просто личните лекари нямат направления, а и апаратурата в извънболничната помощ обикновено е под всякаква критика.

В същото време лекарите са натоварени с огромна бюрокрация. Често в провинцията те не могат да ползват годишен отпуск, защото няма кой да ги замести и са денонощно на разположение на пациентите си, които в някои пациентски листи надхвърлят 2500 - 3000 души. Те трудно могат да бъдат прегледани чисто физически дори за три месеца. Срещу това личните лекари получават минимално заплащане и затова специалността "Обща медицина", която беше задължително да вземат общопрактикуващите, е една от най-непривлекателните и директно върви към отмиране. По данни от регистъра на Българския лекарски съюз, изнесени от председателя му д-р Иван Маджаров, 88% от общопрактикуващите лекари са на възраст над 50 години и в следващите години цели региони ще чувстват липсата им.

През тази година за първи път в бюджета на здравната каса бяха заложени с ⅓ повече средства за първичната извънболнична помощ (за личните лекари) и те ще получат 363 млн. лв., като в управленската програма на коалицията се предвижда още по-силен акцент върху профилактиката, превенцията и лечението извън болница. За да се случи това, обаче, цялата система трябва да бъде реформирана и първоначалните идеи как личните лекари да получават справедливо и по-високо заплащане, а пациентите да получават по-бърз достъп до лечение, вече са факт. (Виж интервюто на председателя на парламентарната здравна комисия доц. д-р Антон Тонев.)

Какви са проблемите на личните лекари

Според първоначалната идея на доц. Тонев, която тепърва ще се дискутира публично, след въвеждането на електронното досие, което ще се случи след около година, здравната система трябва да оцени справедливо труда на личните лекари, а пациентите да могат да имат достъп до всеки специалист по обща медицина. Това е първата стъпка към това пирамидата в здравния сектор да стъпи на основата на извънболничната, а не върху болничната помощ.

В момента здравната каса плаща за 30 млн. прегледа годишно на личните лекари. За профилактични прегледи те получават между 11 и 18 лв., в зависимост дали става въпрос за бебе, дете или възрастен. Цената на диспансерните прегледи се движи от 13 до 18 лв. в зависимост от това колко заболявания има хронично болният пациент.

Прегледите при остри състояния - грип, висока температура, болки, както и посещенията по домовете влизат в т.нар. капитационна такса - за брой записани пациенти. Тя е 2.20 лв. месечно за децата и 1.40 за възрастните, като след 65 години отново е 2.20. Срещу тези средства личните лекари са длъжни да са на разположение на своите пациенти безотказно. Освен тях хората плащат при преглед и потребителска такса от 2.90 лв. Тя е замразена на това ниво от 2012 г. и от нея са освободени децата и възрастните с ТЕЛК, тоест по-голямата част от пациентските листи на личните лекари.

Личните лекари са денонощно на разположение на пациентите си, освен ако не сключат договор с колега да ги замества.

"По Търговския закон ние сме управители на практики, нямаме регламентирана почивка по Кодекса на труда, право на отпуска и почивка", коментира д-р Георги Миндов, председател на Столичното сдружение на общопрактикуващите лекари.

Срамното заплащане за труда на личните лекари, както и на техните колеги в здравната система, всяка година е обект на коментари около сключването на договори със здравна каса. Бумащината и сложният софтуер на здравната каса също са основен проблем, тъй като административната работа губи от времето за преглед на пациента.

Стои и въпросът доколко общопрактикуващите лекари могат сами да решат здравните проблеми на пациентите си.

"Личните лекари са създадени за улеснение на пациента, а не да го затрудняват и трябва да си отговорим в какъв процент колегите решават здравните проблеми или просто дават направления за следващите нива на системата и защо квалификацията не им позволява да решават проблемите на първично ниво", отбелязва д-р Мими Виткова, председател на Асоциацията на здравноосигурителните дружества. Частните фондове не покриват прегледите при личните лекари, за да не се дублират със здравната каса и директно изпращат пациентите си по късата писта на преглед при специалист.

Доц. Тонев предлага да бъде намалена капитационната такса, а лекарите да получават повече средства за реално извършената си работа, като пациентите ще могат да се запишат при всеки специалист по обща медицина, за да не чакат. В същото време личните лекари ще имат възможност да запазят листата си и да ползват годишен отпуск.

Първоначалната реакция

Личните лекари реагираха бурно на първоначалните заглавия за идеята на управляващата коалиция, според които практиките им ще бъдат закривани.

Анкета между 466 лични лекари, организирана от столичното им сдружение показва, че 92% от тях са против да бъде намалявана капитационната им такса, да минат на регламентирано работно време и да се преструктурират, 5% не могат да преценят, а 3% одобряват идеята.

"Аз получавам заплащане за 1000 души в листата ми, колегата ми е с 3500 души - той е много добър лекар, но ще получаваме поравно. Мисля, че ще загубят тези, които имат най-много пациенти", казва д-р Миндов. Според него броят на лекарите и прегледите им, платени от здравната каса са точно определени и тяхната стойност трябва да се увеличи.

"Доцент Тонев се опитва да намери философския камък в малкия бюджет на здравната каса, докато в същото време Австрия има 100 млрд. евро бюджет за здравеопазване и продължава да има огромни проблеми в здравната си система", смята д-р Миндов. Според него това, че някой пациент се реди на опашка съвсем не означава, че вътре лекарят не работи.

"Системата е натоварена. Ако искате да си запишете преглед с направление по НЗОК, чакането за пулмолог е поне две седмици, за кардиолог достига три седмици и месец. Искаме да видим как ще се направи такова разпределение, че да няма опашки", казва той.

"За електронно здравеопазване, телемедицина и какви механизми да се ползват се говори от поне 10 години насам. От години говорим и за ранна диагностика и превенция, но на практика те не се случват. В предложението има рационални идеи, като тази да не сме закрепостени към един личен лекар", смята Ангелина Бонева от пациентската организация "Сдружение за развитие на българското здравеопазване".

Необходимата промяна

Икономистите и експертите в сектора приемат изключително позитивно предстоящите промени в първичната помощ.

"Тази реформа беше отлагана дълго време, но времето й е точно сега - в началото на мандата. Посоката за по-конкурентна среда според мен също е верният път, чиято цел е да доведе до по-добри резултати и по-добър достъп, каквато е и целта, която споделя доц. Тонев. Увеличението на стимулите в първичната помощ е довела до подобрена профилактика, диагностика и лечение на хроничните заболявания и понижение на нуждата от скъпи хоспитализации във всички здравни системи, в които е осъществена и тук мисля, че сме на прав път", смята д-р Славейко Джамбазов, председател на неправителствената организация "Ценности за бъдещето", която налага практиките на медицина, основана на стойност за обществото.

Според него широката дискусия е добре да бъде върху селекцията и начина на измерване на крайните резултати в контрола на хроничните заболявания, за да може и възнагражденията да следват постигането на успехи, а не само заплащане за извършена дейност.

"Подчертавам стимули за добри резултати, а не наказания за резултати под средните, защото опитът от други страни показва, че наказанията изкривяват бързо картината на данните. Начинът на заплащане е също много важен и следва да обхваща целия цикъл на лечение на заболяването - при хроничните заболявания това е на годишна база за постигнатите резултати, разбира се с месечни транзакции, но отговорност за постигнатите резултати; за остри епизоди - до пълно възстановяване на пациента", смята д-р Джамбазов.