Какво представлява Value Based Healthcare

Shutterstock
Shutterstock
Shutterstock    ©  Shutterstock
Shutterstock    ©  Shutterstock

Във всяка област подобряването на ефективността и отчетността зависи от преследването на обща цел, която обединява интересите и дейностите на всички заинтересовани страни. В здравеопазването обаче заинтересованите страни имат много често противоречащи си цели, включително по отношение на достъп, рентабилност, качество, ограничаване на разходите, безопасност, удобство, ориентация към пациента, удовлетворение. Липсата на общи цели води до разминаване в стратегиите и най-вече неефективност, която отчетливо виждаме в здравните системи на икономически развитите държави, включително България - постоянно повишаващи се приходи и некореспондиращи резултати, конкуренция в посока увеличение на количеството, а не на качеството, липса на фокус върху първичната помощ, все по-мащабни и разходоемки болнични лечебни заведения, в които всички дейности се осъществяват във всички болници. Очевидно тази организация не е ефективна. Нещо повече - съвсем скоро, в период до 10 години, ще остави половината от населението на Европа със затруднен достъп до качествена здравна услуга.

Здравеопазването, основано на ползите

(Value Based Health Care, VBHC), е подход, разработен в Harvard Business School (HBS), който изследва най-добрите практики за реорганизиране и координиране на здравните грижи, подобряване на ефективността на процесите, прилагане на иновативни подходи за заплащане на целия цикъл на лечениес цел постигане на резултати, важни за пациентите, а не количество дейност, както и интегриране в практиката на системно ниво.

VBHC дава възможност за преминаване от

Модел на заплащане за дейност към система от грижи

основани на ползата за пациента. Ползата се дефинира като постигнати резултати, важни за пациента за всеки инвестиран лев/евро/долар. Постигането на високи ползи за пациентите трябва да се превърне в основната цел на модела за предоставяне на здравни грижи, като ползата се определя от постигнатите здравни резултати, важни за пациентите, спрямо направените разходи за тяхното постигане, т.е. обхващащи целия цикъл на лечение за даденото медицинско състояние. Дефиницията медицинско състояние се различава от дефиницията диагноза - състоянието обхваща всички асоциирани обстоятелства около диагнозата на пациента, специфични усложнения, съпътстващи състояния, които се случват на пациента и е редно да се адресират по интегриран начин. Например болният от диабет няма нужда само от експертизата на ендокринолог, но и от кардиолог, офталмолог, нефролог, невролог и т.н. Може би най-важната стъпка във въвеждането на VBHC е определянето, измерването и сравняването на резултатите за съответното медицинско състояние, които трябва да бъдат възнаградени в посока на тяхното подобрение, и след това подобряване на ефективността на процесите.

Тази цел е най-важна за пациентите и е обединяваща интересите на всички участници в системата на здравеопазване. В условията на VBHC, ако ползите за пациентите се увеличават, и платците, и доставчиците на здравни услуги ще бъдат облагодетелствани от това, като устойчивостта на здравната система ще расте. Ползите за пациентите са определящи за подобряване на ефективността в системата на здравеопазване - по-дълго в по-добро здраве, с по-добър контрол на заболяванията извън по-скъпото болнично лечение.

Преместването на фокуса

от модел на заплащане за конкретна дейност, в конкретно отделение, лаборатория, кабинет, към система от грижи, основани на ползата за пациента за неговото конкретно медицинско състояние по време на целия цикъл на лечение, е основното предизвикателство. Единствено намаляването и оптимизирането на разходите, без оглед на постигнатите резултати, е опасно и самоунищожително, води до фалшиви "спестявания" и потенциално дори ограничава ефективните грижи.

Резултатите (числителят в уравнението за полза) са по своята същност специфични за конкретното медицинско състояние и са многоизмерни. При всяко медицинско състояние нито един самостоятелен здравен резултат не отразява постигнатите резултати от предоставяне на пълен цикъл медицинска грижа. Измерват се със стандартизирани сетове въпросници за конкретното медицинско състояние, с определена периодичност, на ниво пациент. Разбира се, това не бива да изключва измерването на резултатите на популационно ниво. Подобряването на един измерител на резултата може да бъде от полза за други. Навременното лечение на редица заболявания например може да подобри възстановяването. Въпреки това измерването може да установи къде трябва да се правят компромиси с резултатите - например за постигане на по-добро възстановяване може да се изисква по-сложно и тежко лечение или да се приеме по-висок риск от усложнения. Имаме добър начален опит от подобни измервания в България и методите са напълно приложими.

Разходите (знаменателят в уравнението за полза)

се отнасят до общите разходи за предоставяне на пълния цикъл на грижи за конкретно медицинско състояние на пациента, а не до разходите на отделните отделения или интервенции, и начинът на измерване за определяне на тяхната себестойност се осъществява по специфична методика (Time-Driven Activity-Based Costing, TDABC), чийто фокус е измерването на реалния разход за човешкия ресурс, но не само. Данните от приложението на методиката в България са изключително любопитни.

Предоставянето на здравни грижи включва множество организационни единици, вариращи от болнични лечебни заведения до лекарски практики и звена, предоставящи единични услуги, но нито една от тях не отразява изцяло границите, в които действително се създават ползи за пациентите. Когато има опция да се заплаща пакетно за целия цикъл на лечение при измерване на резултати и процеси за целия цикъл на лечение, тогава и инвеститорите ще се ориентират към изграждане на интегрирани лечебни секции и предоставяне на интегрирана услуга, където се посрещат всички нужди на пациентите със съответното медицинско състояние. Разбира се, те не са организирани около отделните специалности на лекарите, а по медицински състояния. Изискват работа в мултидисциплинарен екип и не всичко се прави навсякъде, т.е. "многопрофилният" характер на болниците, който е неефективен, ще претърпи промени във времето. За извънболничната помощ организацията също е ориентирана по състояния, а за първичната помощ най-вече по сегменти пациенти със сходни медицински нужди. Примерни популации от пациенти при ПИМП, изискващи различни здравни пакети от първични и превантивни услуги, могат да включват например здрави деца, здрави възрастни, пациенти с едно хронично заболяване и възрастни пациенти с множество хронични заболявания.

При интегрирания подход в духа на философията за интегрирани лечебни секции (integrated practice units, IPUs) говорим за т.нар. споделена отговорност, която е разпределена между всички членове на мултидисциплинарния екип, участващи в предоставянето на грижата за пациента. Това е промяна във философията и културата на работа и няма как да се случи бързо и веднага, но вече има изключително интересни примери, включително и от България, които всъщност се оказват много по-конкурентоспособни и ефективни от досегашните лечебни заведения.

В световен мащаб има немалко примери за вече приложени и работещи модели, от които има какво да почерпим като опит. Такъв пример са клиниките Diabeter в Холандия - мрежа от клиники в извънболничната помощ за лечение на диабет тип 1 при деца, с мултидисциплинарни екипи, 24/7 грижа, проследяване на резултатите и др. За една година специалистите успяват да намалят хоспитализациите с 50% и да подобрят значително контрола на заболяването, като фокусират дейността на лечебните заведения в едно медицинско състояние, оптимизират разходите и подобряват резултатите при фиксирана годишна цена за лечението на пациент. Така те са стимулирани за по-добра грижа и по-ефективна работа, лекуват вече над 20% от пациентите в страната и сключват изключително изгоден 10-годишен договор с един от платците - ZN.

Друг пример за работещ модел на финансиране, който е приложен успешно в практиката, касае смяната на тазобедрена и колянна става в Стокхолм. Там операциите по смяна на ставите за пациентите с нисък рисков профил се заплащат пакетно от 2009 г. насам, за високорисковите заплащането остава по диагностично свързани групи (ДСГ, DRG). Данните свидетелстват за значително подобрени резултати, оптимизирани разходи и двукратно понижение на усложненията. Участват всички болници, независимо от тяхната собственост или профил - многопрофилни или специализирани.

Въвеждането на подхода за предоставяне на здравни грижи VBHC би позволило реформиране на системата, така че тя да възнаграждава постигнати резултати и ползи за пациентите, което е възможно само след стартиране на тяхното системно измерване и анализ. Чак след това е възможно да бъдат въведени и стимулите за постигането им чрез предоставяне на "пакетни" или "капитационни" заплащания, покриващи пълния цикъл на грижи за медицинското състояние, или за хронични състояния, обхващащи периоди от година или повече. Обвързването на възнаграждението с ползите за пациента ще даде възможност лечебните заведения да бъдат допълнително финансово стимулирани при постигане на максимални ползи за пациентите и това финансиране ще бъде осигурено от спестените средства за хоспитализации или усложнения.

Първоначално ще е необходима инвестиция за пилотни проекти, за стартиране на измерване на резултатите, но продължаващото постоянно и солидно увеличение на разходите за здравеопазване, без кореспондиращи резултати, не търпи отложени решения и предполага непопулярни подходи, както и среда, която е благоприятно настроена към иновациите и опитите за въвеждане на дългосрочни устойчиви решения.

Настоящият начин на работа се характеризира с изключително детайлно и демотивиращо микроменажиране на лекарската дейност, защото се интересува от процеси, а не от резултати. Ако под "качество" в здравеопазването не разбираме по-ефективни процеси и повече на брой интервенции, а постигането на резултати, важни за пациентите, тогава този път е по-евтин от настоящата система на заплащане за извършена дейност. Разбира се, лекарите и лечебните заведения изразяват здрав скептицизъм по отношение на това твърдение, но причината е, че настоящата гледна точка е на ниво отделение или интервенция, а не обхваща целия цикъл на лечение на пациента, т.е. системното ниво.

Д-р Славейко Джамбазов е председател на Future Values и притежава международна експертиза като консултант за здравни политики, оценка на здравните технологии (ОЗТ), здравеопазване, основано на ползите. Завършил е медицина, магистратура по обществено здраве, бизнес администрация в AUBG, защитена докторантура в областта на ОЗТ. Завършил е курс в HBS за измерване на ползите в здравеопазването при Портър и Каплан, като от 2019 г. имплементира методиката в лечебни заведения в България и чужбина. През 2020 г. д-р Джамбазов стартира преподавателска дейност за здравеопазване, основано на ползите, в университети в България и чужбина: МУ - Плевен, Американски университет в България, Charles University - Прага, и др. От 2017 г. д-р Джамбазов работи активно по инвестиционни проекти в Африка, Централна и Югоизточна Азия.
Адриана Дачева, докторант в НЦОЗА, секретар и член на управителния съвет на Future Values.

Адриана Дачева е докторант в НЦОЗА в направление "Социална медицина и здравен мениджмънт". Предстои й защита на докторат, посветен на концепцията на здравеопазването, основано на ползите и приложението на TDABC в български офталмологични клиники. Адриана има повече от 6-годишен опит като консултант в областта на оценката на здравните технологии (ОЗТ). Притежава следдипломна квалификация по "Здравен мениджмънт", специализира допълнително в Глазгоу, Барселона, Копенхаген, Милано. Активно се занимава със здравеопазване, основано на ползите, споразумения за споделяне на риска, иновативни модели на заплащане на скъпоструващи терапии. Автор и съавтор в научни публикации. През 2020 г. стартира преподавателска дейност за здравеопазване, основано на ползите, в университети в България и в чужбина.
Все още няма коментари
Нов коментар

Още от Капитал

"Пирогов" на три морета

"Пирогов" на три морета