Ако нямаме силни лични лекари, ще плащаме все повече за болнична помощ
Абонирайте се за Капитал

Всеки петък икономически анализ и коментар на текущите събития от седмицата.
Съдържанието е организирано в три области, за които Капитал е полезен:

K1 Средата (политическа, макроикономическа регулаторна правна)
K2 Бизнесът (пазари, продукти, конкуренция, мениджмънт)
K3 Моят капитал (лични финанси, свободно време, образование, извън бизнеса).

Абонирайте се за Капитал

Ако нямаме силни лични лекари, ще плащаме все повече за болнична помощ

Ако нямаме силни лични лекари, ще плащаме все повече за болнична помощ

Десислава Николова
3471 прочитания

© НАДЕЖДА ЧИПЕВА


Д-р Тодорова, още в края на миналата година предупредихте, че при тези параметри на бюджета на здравната каса очаквате дефицит. Какво е финансовото състояние на институцията в момента?

- Да, даже един от вариантите, които внесохме за проектобюджет, беше на база реално изплатените средства за миналата година. Но, както обикновено се случва, приходната част не може да отговори на тези изисквания и затова бюджетът, който беше одобрен, както нееднократно сме казали по отношение на болничната помощ, е с около 20% по-нисък, отколкото реално изплатените средства за миналата година. Изненадите продължават, болничната помощ расте неистово.

Средно 140 млн. лв. месечно ли са плащанията?

- Да. Дори се очертава средномесечно около 145 млн. лв. Респективно с това расте и потреблението в онкологията, на онкопрепаратите и медицинските изделия, защото те са свързани със съответните дейности. Ние очаквахме, че 2014 г. ще бъде изключително тежка финансово и за мен това е годината, в която трябва да се вземат спешни мерки. Нека не говорим само за финансиране. Когато се стигне до него, ние в здравната каса сме с вързани ръце. Въпреки че контролът е изключително завишен, че се работи на много високи обороти. Направихме много по отношение на превантивния контрол на разходите в информационната система. Въпреки това не можем да компенсираме недостатъка във финансирането. Но, за да има наистина ефект и паричните потоци да отиват там, където трябва, е необходима коренна промяна на законите, но не да се пипне един закон, а свързаните с него да останат непроменени, защото тогава текстовете остават неработещи.

В каква посока трябва да се промени законодателството според вас?

- В посока акцент върху извънболничната помощ. Това е философия, залегнала във всички осигурителни институции в европейките държави. Тежестта трябва да се носи от извънболничната помощ. И другият основен принцип, при който вече има изкривяване, е равният достъп на пациента до здравни услуги. В България вече нямаме равен достъп, това мога да го кажа откровено. Затова трябва да се дадат повече правомощия на общопрактикуващите лекари и да се отива не към наказания, санкции, глоби, а към поощряващи политики. Тези общопрактикуващи лекари, които се квалифицират допълнително – да получават допълнителен коефициент за заплащане - нещо, което тази година много плахо направихме, като дадохме малко по-голямо възнаграждение на тези, които диспансеризират пациенти с повече от две диагнози, т.е. имат по-тежки пациенти. Това не е достатъчно, това е пак един количествен критерий. В "Клуб Капитал Здраве" всички се обединихме, че трябва да се говори за качество, стига вече количествени измерения. Когато говорим за първичната помощ, трябва да включим и малките общински болници. Защо малката общинска болница да не изпълнява извънболнична помощ? Там има задължителна лаборатория, има 24-часово дежурство. Защо да не насочим хроничната патология в тези лечебни заведения, вместо да ги закриваме? Защо общопрактикуващите лекари да не дават дежурства там, а да търсим лекари на два часа, на четири часа разстояние, които да правят комбинации в графиците при вече осезаем недостиг на лекари. От една страна, младите лекари отиват да работят в чужбина, от друга, непрекъснато нараства броят на болничните лечебни заведения. Естествено, че броят на лекарите не е достатъчен.
Идеята ми е законодателството да бъде по-гъвкаво, защото ние сега сме сложили рамки, от които не може да се излезе. Общопрактикуващите лекари не могат да работят нищо друго. Защо? Тук обаче веднага идва другия основен проблем – колкото е важна извънболничната първична помощ, по-важна е спешността. Крайно време е да се реши проблемът със спешността. И когато тези звена заработят, аз съм сигурна, че притокът към болниците ще намалее и там ще отиват тези пациенти, които имат нужда от болнично лечение. Връзката първична помощ - специализирана помощ също трябва да бъде по-гъвкава. Защо забравихме възможността за консултации? Даваме направлението на пациента и го оставяме сам да се бори в системата, сам да търси специалиста, сам да урежда консултация. Има практики по света, в които общопрактикуващият лекар може да ти запише преглед при съответен специалист. Това изисква обаче добър регистър, с работни графици вътре и също е един елегантен начин за регулация в системата.

Държавата е абдикирала от здравеопазването. Като казвам абдикирала, нямам предвид да се меси в конкурентните отношения между специалистите, а в организацията. Пазарът на здравни услуги е специален пазар. На него не действат класическите пазарни механизми. Пазарът търси нишата, където има печалба. Виждаме какво се получава в българското здравеопазване при чисто пазарните механизми. Защо имаме толкова много лаборатории за инвазивна кардиология? Защо започнаха да се появяват толкова много частни онкологични болници? Защо беше бумът на очните болници? Там има ниша с печалба и пазарът се преориентира. И тук е ролята на държавата да каже от какво има нужда. Стигаме до здравната карта. Здравната карта е този механизъм, който ще очертае необходимостите. Но, за да се случат тези неща, трябва да се направи един сериозен анализ на изкривяванията и да се вземе решение как те ще бъдат преодолени. След това трябва да се обмисли в цялост кои текстове от кои закони трябва да бъдат коригирани. Ето, ако вземе финансирането, за което толкова много лекарският съюз настоява - то няма да се случи, ако не се направят тези предварителни стъпки и не се вземат тези мерки. Законът за публичните финанси казва: "Касата не може да поема допълнителни задължения, ако се нарушава бюджетното салдо." От друга страна, Законът за здравното осигуряване казва, че касата е задължена да плати цялата медицинска дейност, която е извършена. Къде е пресечната точка на тези два закона? Няма такава, те се бият и касата е виновна за всичко. Как тълкува съдът - спасен е човешки живот или е излекуван човек, значи дейността трябва да бъде платена, защото там има вложени средства, труд, консумативи и т.н. Ако не платим, болницата печели делото, ние плащаме и плащаме с лихвите. Законът за публичните финанси не ни подкрепя, не ни върши работа. И този процес на хроничен недостиг на средства ще се задълбочава непрекъснато, ако ние продължаваме да говорим само няма пари или парите не стигат.

Какво може да се направи?

- На входа на системата да се направи реорганизация. Дори да има преразход в извънболничната помощ, той не може да бъде толкова голям, колкото преразходът, който ще донесе болницата. Един първичен преглед струва 19 лв., а средната цена на клиничната пътека в болницата е 700 лв. Затова е необходима квалификация на кадрите в извънболничната помощ, възможност на малките болници да работят еднодневна хирургия, еднодневни грижи, акцент в първичната помощ върху профилактиката, възможност за цялостно лечение на пациента, добрите условия в извънболничната помощ да позволят някои от пациентите да бъдат излекувани още на ниво извънболнична помощ, за да не стигат до болницата. Всичко трябва да бъде ориентирано към грижа за пациента.

Във всяка област трябва да се очертаят необходимостите, да се направи рекапитулация на наличните кадри, не само лекари, а и специалистите по здравни грижи, и това, което вече ние сме започнали да правим и което е в нашите възможности - да преразгледаме клиничните пътеки. Там са настъпили доста изкривявания, всеки е слагал по нещичко и в резултат някои болници изключително много са натоварени откъм допълнителни изисквания. Например трябва да се търси консултация със специалист, за да може пътеката да бъде изпълнена, но този специалист е единствен в областта или в съседната област, не може да стигне до болницата, консултацията е по телефона, разбира се, тя е формална, но той получава хонорар, което товари бюджета на болницата. Тъй като в момента болничната помощ е във фокуса на проблема, предоставих и на премиера, и на министерството 50-те болници с най-големи дългове, получаващи най-много средства от касата.

Оттам ли дойде изказването на министъра, че 50 болници ще фалират?

- Вероятно, но защо да фалират? До момента ние плащаме абсолютно всичко, което са отчели. Разбира се, т.нар. надлимитна дейност се проверява и тогава се заплаща, но до лимита болницата си получава веднага парите. След месец си получава и надлимитната дейност и в същото време министърът казва, че дълговете на тези болници нарастват. Значи тук има някакъв парадокс – касата дава повече пари, а дълговете растат. Нека направим анализ на тези дългове, да видим къде отиват парите и защо не стигат. На касата й е отнето правото да следи качеството. Със създаване на агенция "Медицински одит" единствените ни права са свързани с това дали алгоритъмът на пътеката е изпълнен. Той може да се следи по електронен път и върху това акцентираме в превантивния контрол. Екипите, които отиват след това на място, само доказват, че това наистина е така, защото там е хартиеният носител с информираното съгласие на пациента и т.н. Това е абсолютно възможно и това правим в момента. Над 400 контроли се вкарват в информационната система са задължителни условия, разписани в клиничните пътеки. Кой обаче отговаря за качеството в България? Тук е ролята на държавата. Поставила съм си задача в една област на медицината - ще тръгна по обратния ред в най-високото ниво болници и ще проследим реоперациите, да видим пациентът къде е бил опериран и защо се е наложило да бъде опериран отново. Той вече струва много скъпо на системата, а най-страшното е, че при последващи операции е изправен пред по-висок риск от инвалидизация. И по този начин по обратен ред може да се направи регистър на лечебните заведения по критерий качество. Да, невинаги болницата е виновна за реоперациите, но това нещо трябва да бъде следено.

Нивата на компетентност на болниците трябва да се преразгледат. Не може нивото на компетентност да бъде свързано само със структурите и броя на специалистите и апаратурата. Много е тромава системата, а времената са много динамични, парите изтичат и се пилее едно време, в което ти не можеш нищо да направиш, защото законът те спира, а пък промяната изисква месеци. Така че, ако трябва да систематизирам – първо държавата да си влезе във функциите на регулатор на този пазар, второ – акцент върху извънболничната помощ, акцент върху профилактиката, квалификацията на лекарите, за да могат да извършват голяма част от дейностите в извънболничната помощ и връзка на тази извънболнична помощ с онези болници, които са най-близки до пациента и, разбира се, спешността. И вече, когато се направят тези връзки и се очертае нова картина на организация на здравеопазването, аз мисля, че по-лесно ще се пристъпи към съответните промени в законите. Смятам, че трябва да се насочи един малко по-голям ресурс към извънболничната помощ и притокът към болниците ще се ограничи.

През тази година обаче направленията не са ли отново недостатъчни?

- Не сме дали по-малко направления, даваме колкото и миналата година. Продължава тази тенденция да се дава направление, но да не се употребява от пациента, но то вече се води употребено и друг, който се нуждае, вече не може да го получи. Има пациенти, които си връщат направленията, те са единици. Пак ми се струва, че след 15-годишно съществуване касата трябва да прави разяснителна кампания, хората не си знаят правата. А когато не ги знае, той много лесно може да бъде манипулиран, особено когато е болен.

Не може 24 часа личният лекар да бъде на разположение, но пък може да бъде натоварен с повече превантивна дейност. Ние само си приказваме за тази профилактика и превенция, но нищо не правим там. Някой да говори за рисковите групи? Пациентът отива да се лекува, когато струва много пари, когато е тежко болен. И тук е ролята на специалистите по здравни грижи в първичната помощ - не само да пишат и попълват здравните книжки и рецептите, а те трябва да бъдат натоварени точно с тази просветителска дейност. Те трябва да обясняват на хората от листата на общопрактикуващия лекар колко е важна профилактиката, какво трябва да се направи, а ние да помислим как на етапи да почнем по-добре да я финансираме.

В момента обаче се очертава много ясен дефицит. В рамките на следващите месеци бихте ли предложили на надзорния съвет актуализация на бюджета на здравната каса? Грубо казано, отново стои този клиширан въпрос кога свършват парите?

- Парите могат да свършат много бързо, могат и малко по-бавно, но така или иначе ще свършат. Според мен актуализация трябва да се направи и това ще бъде предмет на обсъждане в надзорния съвет, мисля, че всички са убедени в това. При тези механизми системата не може да издържи. Касата няма как да спре достъпа на пациенти до болниците, плащането на медицинските изделия и лекарствата. Да, има преразход и за тримесечието с около 9 млн. е скочил разходът за лекарства. Влязоха и много нови скъпи лекарства от позитивния списък. Сега след договарянето на медицинските изделия ще влезе и булозната епидермолиза (т.нар. пеперудена кожа).

Така че разходът отново расте и отново толкова много неща остават извън нашето покритие и товарят пациента. И тук пак ще стигнем и до приходната част. Там какви механизми имаме? Държавата започва да си плаща толкова, колкото трябва за категориите, които осигурява, нямам предвид само децата, а всички категории държавни служители. Другият механизъм е увеличаване на здравната вноска и трети – вкарване на допълнителни фондове. Но ако в тези допълнителни фондове се разпредели процентът от задължителното осигуряване, няма да се случи нищо. Моето виждане е, че ако не искаш да извадиш голяма сума за консуматив или медицинско изделие, се осигуряваш в застрахователна институция на доброволен принцип и когато ти се наложи, можеш да ползваш този ресурс. Да, пак ще има хора, които няма да имат възможност да го правят и държавата трябва да каже какво прави с тези социални групи. Социално слабите, за които получаваме трансфер за покриване на разходите им за лечение от социалното министерство, растат непрекъснато и обедняването продължава.

Явно все повече хора нямат стимул да се осигуряват...

- Не говоря за тези, които не искат да си плащат, а за тези, които не могат и наистина са социално слаби. И пак ще стигнем до дейностите, които се прехвърлиха в касата в последните години, и до въпроса трябва ли да останат тук. Редките болести – можем ли да покрием с ресурса си тези хора, повдигам темата за един фонд, който да трупа резервен ресурс за този случай. След това - интензивните грижи. Един пациент може да струва 200 000 лв., има такива случаи. Касата си плаща толкова, колкото е договорено, но той може да лежи доста дълго време в болницата, там се плаща на ден. Въпросът е можем ли да покрием това? Някой изчисли ли финансовия риск, когато механично вкара всички тези групи във фонда? Не.

Растат плащанията и за онкоболните. Министерството последно е плащало 132 млн. лв., при нас те стигнаха 180 млн. лв. и ще се качват, защото касата не може да държи сметка на лекаря защо изписва не този евтиния, а скъпия препарат. Лекарят винаги има обосновка и тя се съдържа дори в кратката характеристика на лекарството. И коя е финансиращата институция, която ще се бърка в терапевтичния процес? Това е невъзможно. Ако пациентът не се повлияе или се влоши, кой носи отговорността - лекуващият лекар или касата, която е казала, че няма пари да лекува така. Има и един много положителен момент – удължава се животът на онкоболните и те стават хронично болни. Този човек оттук нататък изисква наблюдение, а да не отваряме темата кой наблюдава онкоболните, кой ги проследява, къде е алгоритъмът. Мисля, че диспансерите вършеха по-добра работа, отколкото тази организация, която е създадена сега, защото хората знаеха къде да отидат да се консултират и да не се губи ефектът от лечението. Какво от това, че сме дали толкова много пари, като след това той не е проследен и при най-малкото разколебаване на показателите не са взети адекватни мерки. Същото и след тежките операции. Перфектно направена операция, вложени са много средства, пациентът е дал достатъчно пари за консумативи и след това няма кой да го рехабилитира. Сега рехабилитацията, която плащаме, е чисто санаториално лечение и имаме идеи тези пътеки да бъдат по-сериозни и да представляват истинска болнична рехабилитация.

Как вървят преговорите с фармацевтичните компании за отстъпки?

- Написахме покани да предложат отстъпки до около 70 фирми, отзовали са се около 20, отстъпките са незначителни. Започнахме един друг вид срещи, не да договаряме колко процента може да се намали от цената, а за т.нар. натурален рабат във всичките му разновидности. И сега сме на ниво предложения от страна на фирмите. Склонни сме да приемем всичко, което води до ограничаване на разхода. Има и варианти – тази година касата плаща 1000 опаковки, останалите 200 или 500 ги плаща фирмата. Как обаче ще кореспондира това с бюджета за следващата година? Ако фирмата каже, че и догодина ще работи по тази схема, добре, но ако има средства за една година, ние трябва да имаме гарантиран бюджет. Иначе пак влизаме във водовъртежа на дефицитите. Не може само касата или надзорният й съвет да решават въпроса. Без една дългосрочна перспектива какво ще се прави в здравеопазването, откъде ще идва ресурс, откъде ще се пренасочва от един сектор в друг, няма как да се справим самостоятелно.

Как се отнасяте към приетите от правителството краткосрочни мерки за намаляване на разходите, ще бъдат ли одобрени?

- Те затова бяха наречени краткосрочни, но закъсняха с въвеждането. Вече сме в средата на годината, кога ще дадат ефект? Те очертаха най-проблемните зони, къде трябва да се вземат още мерки. За да имаме наистина добра политика и да очакваме ефект, който няма да е мигновен, защото в здравеопазването такива няма, трябва веднага да започнат законови, нормативни промени, много задълбочен преглед на цялата нормативна база.

Текстът е част от специалното издание "Здраве" на в. "Капитал Daily".

Д-р Тодорова, още в края на миналата година предупредихте, че при тези параметри на бюджета на здравната каса очаквате дефицит. Какво е финансовото състояние на институцията в момента?

- Да, даже един от вариантите, които внесохме за проектобюджет, беше на база реално изплатените средства за миналата година. Но, както обикновено се случва, приходната част не може да отговори на тези изисквания и затова бюджетът, който беше одобрен, както нееднократно сме казали по отношение на болничната помощ, е с около 20% по-нисък, отколкото реално изплатените средства за миналата година. Изненадите продължават, болничната помощ расте неистово.


Благодарим ви, че четете Капитал!

Вие използвате поверителен режим на интернет браузъра си. За да прочетете статията, трябва да влезете в профила си.
Влезте в профила си
Всеки потребител може да чете до 10 статии месечно без да има абонамент за Капитал.
Вижте абонаментните планове

5 коментара
  • 1
    deputat241 avatar :-P
    Депутат 241

    Многото управители на здравеопазването направо го оправиха...

  • slavv

    Какво значи силни лични лекари? С пълни гуши ли?! Българите искат добро и адекватно лечение, не сумисти!








    с


  • #ОСТАВКА

    Нямам нужда от личен лекар. Искам един път, само един път като отида в държавна болница, да разбера къде точно ми отиват здравните осигуровки. И да изляза от болницата с точна диагноза и с рецепта. И да не чакам осем часа. И да не ми казват, че няма направления. И че нямат специалисти за рентгена. И че нямат от тези лекарства, защото касата...
    Дотогава не искам, ако можех, да плащам осигуровки. Така или иначе след болницата се ходи в частна болница...

  • 4
    pandelka avatar :-|
    pandelka

    Колкото и да ми е трудно;) поздравявам колежката за позицията по отношение акцентът, който трябва да се постави върху значението и подкрепата на първичната здравна помощ. За съжаление, ръководената от нея институция не показва по някакъв начин синхрон с изразеното мнение.

  • 5
    dr_doolittle avatar :-|
    Dr_Doolittle

    Първоначално помислих, че някой е започнал да се събужда, а то било друго. Другарката Тодорова просто пак бленува за силния личен лекар само по модела на силния комунист в забоите ,който се натоварва с ударен труд в името на преходното червено знаме в социалистическото съревнование. Винаги когато комунягите закъсат в здравната сфера се сещат 'Ами защо личния лекар да не го свърши' Естествено пак за без пари с едно левче или без него, щом досега това работи защо пък не.
    Другарко Тодорова, престани с глупостите как ОПЛ дава дежурства в болница , ти нямаш представа какво е извънреден труд и как трябва да се плаща. Ти ли ще заместваш ОПЛ когато той е в почивка след дежурство ? Или от дежурство ще отивам на работа в кабинета ? И ти ли ще плащаш този труд ? И как? И имаш ли представа колко ще струва това? Защото аз ти обещавам ,че ако някой ми плаща по 5 стотинки на пациент ЗА ДА РАБОТЯ ПОВЕЧЕ ОТ 8ЧАСА ДНЕВНО, ЩЕ ИЗВИКВАМ ВСЕКИ ПЪТ НЕ САМО СПЕШНА ПОМОЩ НА МЯСТО, АМИ И ВСИЧКИ РЕПУБЛИКАНСКИ КОНСУЛТАНТИ , ТА И ГРАЖДАНСКАТА ОТБРАНА и няма да видите никаква полза от такива нископлатени дежурства с елементи на комунистически труд от комсомолски бригади.


Нов коментар

За да публикувате коментари,
трябва да сте регистриран потребител.


Вход

Още от Капитал

С използването на сайта вие приемате, че използваме „бисквитки" за подобряване на преживяването, персонализиране на съдържанието и рекламите, и анализиране на трафика. Вижте нашата политика за бисквитките и декларацията за поверителност. OK